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偽膜性大腸炎(PMC)



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偽膜性大腸炎  
(PMC)Pseudomembranous colitis
偽膜性大腸炎
  1. 大腸に起きる重篤な急性壊死性の炎症。
  2. 粘膜は壊死・脱落し、黄褐色-黄緑色-灰褐色のジフテリア様の偽膜でおおわれる


偽膜性大腸炎の原因
  • 「広域スペクトルの抗生物質投与により腸内細菌 の変化が起こり、異常に増殖した耐性ブドウ球菌、Clostridiumが原因とされる。


偽膜性大腸炎の症状
  1. 突然の激しい下痢とショック
  2. 発熱、下痢、粘血便、腹部の圧痛などを認める。
  3. 重篤な場合には脱水 状態となり、ショックを起こす

(副作用で偽膜性大腸炎に)

「クラビット」「タリビッドトーワキサンノフロ」「バクシダール
  • 抗生物質などの使用によって大腸の細菌群が変化を起こして嫌気性菌であるクロストリジウム・ディフィシル菌が増殖して、大腸粘膜に偽膜を作る大腸炎である。
  • 高齢者や慢性疾患患者などに起こりやすい。





偽膜性大腸炎(平成20年厚生労働省
英語名:Pseudomembranous colitis
同義語:
・Clostridium difficile colitis、
・Clostridium difficile 大腸炎、
・Clostridium difficile-associated colitis、
・C. difficile 症
抗生物質の服用により、ある種の菌が異常に増えて、大腸で感染、炎症がみられる「偽膜性大腸炎」が引き起こされる場合があります。
抗生物質を服用していて、または、飲み終わって数日経った後で、次のような症状がみられた場合には、放置せずに医師・薬剤師に連絡してください。

  「頻ぱんに下痢がおきる」、
  「粘性のある便」、
  「お腹が張る」、
  「腹痛」、
  「発熱」、
  「吐き気」
など
1.偽膜性大腸炎とは?
  • 健康な人の大腸内には、様々な細菌がバランスを保って生息していて健康維持に役立っていますが、抗生物質の服用により、正常な腸内細菌のバランスがくずれてある種の菌が異常に増え(菌交代現象)、大腸に炎症(感染性大腸炎)を起こすことがあります。

  • 偽膜性大腸炎とは、内視鏡検査で大腸のかべに小さい円形の膜(偽膜)が見られる病態で、そのほとんどがクロストリジウム・ディフィシル菌(Clostridium difficile)による感染性大腸炎の1種です。
  • この菌の産生する毒素により、粘膜が傷害されて起こります。
  • この菌の芽胞は胃酸にも強く、口から容易に腸まで到達することが知られており、院内感染のうち最も頻度が高い疾患とも考えられています。

  • 主な症状は下痢 であり、抗生物質 などの服用1〜2週後に
    • 「1日2〜3回(いつもより回数が多い)のやわらかい便」、
    • 「頻ぱんに水のような下痢がおきる」、
    • 「粘性のある便」、
    • 「お腹が張る」、
    • 「腹痛」、
    • 「発熱」、
    • 「吐き気」
    などが多くの症例で認められます。
    偽膜性大腸炎が生じた場合、気づかずに放置すると重症化する場合があります。高齢者や腎不全、がん、白血病などの重篤な基礎疾患をもつ方で発症が多いとされていますので、特に注意が必要です


2.早期発見と早期対応のポイント
  • 抗生物質を服用中または服用1〜2週間後(特に長期の入院中)に「頻ぱん下痢がおきる」、「粘性のある便」、「お腹が張る」、「腹痛」、「発熱」、「吐き気」などがみられた場合には、放置せずに医師、薬剤師に連絡をしてください。
  • 重症例では、血液の混じった下痢になることもあります。
    腹痛に対して抗生物質を使用した場合にも発症することがあるので、新たな腹痛や水のような下痢が生じた場合には、すぐに医師に連絡してください。
  • また、抗生物質を中止した後に発症することもあります。
    受診する際には、服用した医薬品の種類、服用からどのくらいたっているのか、便の状態、症状の種類、程度などを医師に知らせてください。

(1)副作用の好発時期
  • 偽膜性大腸炎(pseudomembranous colitis: PMC)は
  • Clostridium difficile(C.difficile)感染による臨床病態であり、院内感染症のなかで最も頻度が高い疾患と考えられている。
  • C.difficile 感染がもたらす病態はC. difficile 症(Clostridium difficile -associated disease :CDAD)と総称され、院内感染 が大多数を占める。

  • C.difficile は嫌気性菌で芽胞を有し、院内感染はこの芽胞を介して経口感染により生じる。病院のベッドや床などにはこの芽胞が広く存在し20〜70%の場所から検出されるとのWilcox の報告がある。
  • この芽胞は通常の室内に数ヶ月〜数年間存在しうると考えられている。
  • また、胃酸にも強く、経口的に容易に腸管に到達する。
  • 本菌は成人では2%、老人では10〜20%、
    乳幼児では最大50% に無症候性の腸内菌叢集落を作るという。

  • C.difficile 症をみると、抗菌薬服用1〜2 週後に下痢(ときに血性)、発熱、腹痛が殆どの症例でみられる。まれに、抗菌薬使用後1〜2 ヶ月後にC. difficile症が認められることもあり注意を要する。
    偽膜性大腸炎の早期診断においては、まず下痢や軟便が抗菌薬の使用下に起これば、抗菌薬関連の下痢を疑う必要がある。さらにC. difficile 症の危険因子や病態が理解されていれば、診断に近づく。

(2)患者側のリスク因子
  • 本菌の感染は院内で起こるが、入院が長くなればそれだけ感染の機会が増すと考えられている。McFarland の研究によれば、12 日間入院すれば21%の患者がC. difficile 感染をおこすが、その63%の患者は無症状という4)。さらに、有症状者のいる部屋では49%が培養陽性となる。これに対し、無症状者のみの部屋では29%が陽性になり、本菌陰性者のみがいる部屋では8%が陽性となるに過ぎないという4)。このように、長期の入院は明らかな危険因子である。この他にC. difficile 症の危険因子として、抗菌薬(セフェム系、クリンダマイシン、アンピシリンなど)に加え一部の抗がん剤の使用、高齢者、他の重篤な疾患の合併、長期間の入院、経管栄養中やH2 ブロッカー投与中などが挙げられている)。C.difficile 症には、多様な病態が知られている。その臨床像は、偽膜性大腸炎(PMC)から非偽膜性大腸炎、さらには下痢を起こさず発熱のみの場合など広く分かれる)。一方、抗菌薬投与が誘引となる下痢症にもさまざまな病態が知られている。一般的に、抗菌薬投与に伴う下痢は抗菌薬関連下痢症(antibiotic-associated diarrhea :AAD)と呼ばれ、原因菌も多様である。C. difficile 症全体の10〜30%が抗菌薬関連下痢症に相当すると推定されている5)。AAD をきたす危険率は、患者が有する基礎疾患の重篤度による。
    Herrman はその危険率を臓器障害の多さや臓器障害の種類によって算出した(表1)5)。その結果、臓器障害の多さにより、感染機会が増加する傾向が明らかであった。


(3)投薬上のリスク因子(投薬量、投薬期間等のリスク因子)
  • 当初、抗菌薬投与後の偽膜性大腸炎(antibiotic-associated pseudomembranouscolitis: AAPMC))の原因医薬品として、リンコマイシンやクリンダマイシンが注目されたが、現在ではほとんど全ての抗菌薬が原因医薬品となりうる9)。広域ペニシリン、第二、第三世代セファロスポリンをはじめとする広域抗菌薬や複数の抗菌薬を使用している場合にC.difficile 症のリスクが高くなる。一方、その発症のリスクはテトラサイクリン系、マクロライド系、ニューキノロン系では中等度、アミノグリコシド系、メトロニダゾール、バンコマイシンでは低いとされている。欧米における前向き研究によれば、抗菌薬投与期間が3 日以内の群で、長期投与群に比較しC.difficile 症の発症頻度が有意に低いことが報告されている1,10)。抗菌薬使用によるC.difficile 症の危険度は、2.86 倍から6.92 倍と見積もられている9)。その機序は、抗菌薬投与により菌交代現象が起こり、腸内細菌の一種で多くの抗菌薬に耐性を有する C.difficile が増殖し、本菌の産生するtoxin が腸管粘膜を傷害するためである。また、一部の症例では C. difficile 以外の細菌の関与もありうるとされている。


(4)患者若しくは家族等の早期に認識しうる症状(医療関係者が早期に認識しうる症状)
  • 偽膜性大腸炎の診断においては、まず下痢や軟便が抗菌薬の使用下に起これば、抗菌薬関連下痢症を疑う。さらにC.difficile 症の危険因子や病態が理解されていれば、診断に近づく。本菌の感染の殆どは院内で起こるが、入院が長くなればそれだけ感染の機会が増すと考えられている。


(5)早期発見に必要な検査と実施時期
  • 前述した危険因子を有する者に下痢や発熱が生じた場合、C.difficile 症を念頭に置く必要がある。特に抗菌薬投与後に症状が起きた場合には、速やかに糞便検査や内視鏡検査を含めた諸検査に進み、確定診断を試みる。以上から、C.difficile 症の早期診断は、院内で抗菌薬関連下痢症患者を速やかに検査し、確定診断を行う院内体制の構築にある。






副作用の概要
(1)自覚症状
  • 偽膜性大腸炎の臨床症状は多様である。
    ・下痢が主体であるが、程度の軽いものから粘液を伴うもの、さらには重篤なものまで多彩である。

  • ・白血球増多を伴い、ときに著しい増加をきたす。

  • ・合併症として、蜂窩織炎、敗血症、膿瘍、関節炎、脱水、低蛋白血症、電解質異常などをきたす。

  • ・重症例(3%)では広範な潰瘍形成をともない血性下痢となる。食思不振、腹痛、腹膜刺激
    症状や発熱を伴うこともある。

  • 最も重篤な例では、中毒性巨大結腸症(toxicmegacolon)を呈し、致死的な病態(死亡率は全体でみると2〜5%、高齢者では10〜20%、中毒性巨大結腸症では30〜80%)ともなりうる。


(2)他覚症状
  • 感染性腸炎の重症度は、
    • Hull らにより体温、腹部症状、全身症状などの症状によって3 段階に分類されている。
    • また、Tonna らは、C.difficile症を5 型に分けている。
    すなわち、
    @無症候性保菌者、
    A単なる抗菌薬関連下痢症、
    B慢性下痢症で偽膜を欠くもの、
    C偽膜性大腸炎、
    D劇症偽膜性大腸炎である




(3)臨床検査
  • C.difficileが毒性を示すためには、毒素A(toxin A)と毒素B(toxinB)が必要である。Toxin Aは好中球遊走因子であり、サイトカインの遊離を起こし、水分の過分泌や腸管の出血壊死を起こしうる。Toxin Bは細胞毒で細胞骨格の破壊をもたらす。通常の感染では、toxin Aに対する免疫反応が生じてtoxin Aの作用が急激に低下する。しかし、この免疫反応が低いものでは感染
    が終結せず、増悪傾向をきたす。また、免疫が不全であれば再発も起こりうる。実際の検査手順は、後述する。
    C.difficileの毒素産生株は、C.difficile全体の30%程度と考えられ7,8)、培養で本菌を検出することと菌の病原性とは全く異なる。したがって、C.difficileの分離培養は、起炎菌の判別には用いられないため、一般的には行われないが、抗菌薬の感受性や毒素の直接証明には欠かせない。本菌が病原性を有するか否かは毒素を証明して確実となる。特にtoxin B(Tcd B)を組織培養法で検出することが最も確実な根拠(golden standard)と考えられている。わが国では、この方法が用いられないためtoxin A(Tcd A)を酵素免疫法で検査することが多い(表4)。最近、toxin Aが陰性でtoxin Bのみを有する株(分離株の2〜3%に存在6,13))による集団発生が報告され、toxin Bの検査が必要と考えられている。さらにtoxin Bも有しない株が病原性を有するとの報告も見られる。また、毒素産生能が著しく高い変異株(NAP1/027)の存在も指摘されている(後述)。
    診断のための検体保存については、新鮮便(採取後2 時間以内)を用いることが重要で、不可能な場合には、4℃に保存した検体を2 日以内に用いる。
    細菌培養は、嫌気条件下にCCFA 培地ないしCCMA 培地を用いて行う。現在頻用されているC.D.チェックは、最も初期に開発されたもので、C.difficileの共通抗原であるGDH(glutamate dehydrogenase:グルタミン酸脱水素酵素、D-1 抗原)に対する試薬である。簡便で、臨床で用いる機会も多いが、細菌培養と同様に毒素の有無とは無関係であり、非特異反応も多いとされる。
    Toxin A に対する試薬(イムノクロマトグラフィー法であるユニクイックやEIA 法であるイムノカードCD トキシンA など)を用いると毒素産生株の検出特異度が高まる(表4)


(4)画像検査所見
  • 偽膜性大腸炎は下痢を主体とするため、他疾患との判別診断が必要である(表5)。
  • 分泌性下痢、病原性大腸菌感染、ウイルス感染による下痢と判別が難しい。さらに、Salmonella、Shigella、Staphylococcus aureus、その他の感染症や炎症性腸疾患との判別も必要である。本症は、形態学的に捉えうるので、内視鏡検査を行えばこれらの区別が容易となる(表6)。
  • すなわち、偽膜を内視鏡で観察することが本症の確定診断となる。
    内視鏡検査による初期像はアフタ様大腸炎(図1)であり、完成された典型像は白色の盛り上がった小円形の膜(偽膜)を呈する14)(図2)。この偽膜は壊死物質が盛り上がったもので、鉗子で容易に剥げる。注腸X線検査では小円形透亮像を呈することもある。さらに進行すると偽膜が癒合し、広い面状ないし斑状偽膜を形成する(図3)。好発部位は直腸、S状結腸であり、内視鏡検査により本症の9 割が診断可能である14)。まれに深部大腸にのみ偽膜が存在することがある。アフタ様大腸炎を呈した場合、後日の検査で偽膜が確認されることがある。
    図1 クロストリジウム大腸炎(非偽膜型)
    図2 偽膜性大腸炎
    図3 偽膜性大腸炎(進行例)


(5)病理検査所見
  • 偽膜の生検では、早期にはフィブリン析出と好中球浸潤を伴う斑状の腸管上皮壊死を呈するが、進行するとムチン、フィブリン、白血球、細胞破片の集積により形成された偽膜に覆われたびまん性の上皮壊死と潰瘍を呈する。(図4)



チェック
大腸カタル」「大腸ポリープ」「大腸炎」「急性下痢」「潰瘍性大腸炎








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