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院内感染



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院内感染
  • 病気を治すはずの病院で、患者から患者へ細菌・ウイルスが次々に移ってしまうのが院内感染。知らず知らずのうちに病原体の運び役になっているのが医師や看護師などの医療従事者。

良い病院
  • 患者自身が“良い病院”を見分けるには、
  • ①病室入り口の消毒液がきちんと使われているかどうか
    ②外科医に手術後の院内感染率を聞くことが可能かどうか
    ③抗生物質の使用に制限を設けているかどうかをチェックする。


  • 院内感染対策を徹底している病院は日本ではまだ一握り。ネックになっているのが専門家不足。日本感染症学会など関連学会が認定する院内感染対策の専門医は3658人に達するが、通常業務と兼任がほとんど。

  • ○2001年から日本でも、「感染管理認定看護師」の認定制度を始めた。
    日本看護協会が認定する感染管理認定看護師はわずかで、9000強の病院数に及ばない。(2005年12月現在247名)
    米国では250床に1人の専任看護師が配置されている。

予防
  • 抗菌剤は手術中に血中濃度が高くなるように、手術の前30分~1時間前に投与する。
  • 手術開始から3時間経過したら、新しい手袋と交換する。




耐性菌
  • 「院内感染のたびに話題となる薬剤耐性を持った病原菌。現代社会は、より強力な薬を開発して菌を抑え込もうとしてきた。でも菌は多彩な防御方法を編み出して生き延びる。都内で起きた院内感染の原因となったセラチア菌は通常、人間の腸内にもいるおとなしい菌だ。ただ血液中に入ると毒素を出し、全身に激しい炎症などを起こす敗血症を招く。健康な人であれば血液中の好中球などで十分攻撃できるが、免疫力や体力の弱った患者の血液内に入ると、悲惨な事態を招く。」

耐性菌を生まない抗生物質は存在しない
  • 異種間の菌の間で薬剤耐性を受け継ぐこともある。それにはプラスミドという細胞核の外にある遺伝子が関与している。この遺伝子は簡単に飛び出して、他の菌の遺伝子に入り込みやすい性質がある。ある菌だけが持っている薬剤耐性を、一緒にいる別の菌が増殖するとき自分の遺伝情報に取り込んでしまう。共同戦線を張り、生き残りをかけているとも言える。
    厄介なのは、耐性を重ねて持つ「多剤耐性菌」だ。院内感染で有名になったメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)はその1つで、数種類の抗生物質に耐える。

抗生物質が見つかる前から
  • 耐性菌が抗生物質の使用で出現したのか?、それとも抗生物質が使用される前からもともと存在してしていたのか不明だった。
    カナダのマクマスター大学のデコスタ博士らは、3万年前のカナダ、ベーリング地方の永久凍土層から得た細菌のDNA配列を解析した。その結果、昔の細菌も、さまざまな抗生物質に耐性をもつために必要な遺伝子を持っていることを見いだした。
    博士らはさらに、抗生物質の1つである「バンコマイシン」に耐性を持つために必要な「VanA」遺伝子について調べた。その結果、昔の細菌がもつVanAは、現代の細菌が持つVanAと同様のものであったという。nature2011年9/22







感染経路  細菌・ウイルス
①接触感染
  • 保菌者の皮膚や粘膜などに触れたり、食器や衣類などに間接的に触れることで感染する
    • ・多剤耐性菌(MRSA・・・)
      ・腸管出血性大腸菌0157
      ・赤痢菌
      ・疥癬
②飛沫感染
  • 病原体が保菌者のクシャミ・咳などで飛ばされ感染する
    • ・インフルエンザウイルス
      ・風疹ウイルス
      ・マイコプラズマ
      ・髄膜炎菌
③空気感染
  • 空気中に浮遊した病原体を吸い込むことで感染する
    • ・麻疹ウイルス
      ・水痘ウイルス
      ・結核菌






危険性のある細菌
  • 厚生労働省はセラチア菌やエンテロバクターなど人の腸内などにいる細菌がどれくらい抗生物質に耐性を持っているかを把握するため、全国の医療機関の協力を得て緊急調査を実施する。細菌が薬剤に強くなり、院内感染の危険性が高まっていると判断、対策に役立てる。
    調査は国立感染症研究所のほか、名古屋大学、防衛医科大学の研究者グループが担当。今月にも、全国の医療機関200~300施設が患者から採取した細菌を集めて調査を開始し、今年度内をめどに報告書をまとめる予定


レジオネラ菌
  • 「東京・信濃町の慶応大学病院(神崎仁病院長)で、新生児3人がレジオネラ菌による院内感染で肺炎の症状を示し、うち女児1人が死亡していたことが9日、明らかになった。病院内の新生児室にある加湿器から散布された水分を介して感染していた可能性もあり、同病院は詳しい検査の為米国疾病管理センター(CDC)に調査を依頼。
  • レジオネラ菌による感染症は、76年、米国フィラデルフィアのホテルで在郷軍人大会の出席者が集団発症し、30人以上の死者が出たことが最初の報告例。
    レジオネラ菌は土の中でアメーバなどに寄生しており、たまり水などに飛び込むと繁殖する。ビルなどの室内では空調用冷却水や給湯器の湯、加湿器、循環式の浴槽などで検出され、温泉でも繁殖しているとの報告がある。36℃前後で良く繁殖する為、空調冷却水がこの温度になる5月~9月にかけて特に注意が必要と言われる。
    微少な水滴と一緒に肺に吸い込むと感染するが、水を飲んで感染することはない。感染すると、発熱・呼吸困難・腹痛・吐き気・下痢などの症状に加え、肺炎を起こす。薮内英子・大阪市立大医学部研究員によると、特に新生児が感染しやすいということはなく、糖尿病・ガン・肝硬変などの患者が罹りやすいとの報告があると言う。米国の研究では、死亡率は約20%とされるが、早期にマクロライド系の抗生物質を投与すれば大事に至らない。
  • 空調用冷却等やシャワー、加湿器で増殖し、空気中に散った水滴から感染して肺炎を起こす。96年に慶応大病院で新生児3人が発症し、1人が死亡。24時間風呂での感染も相次ぐ


新型アデノウイルス
  • 「結膜炎や喉頭炎などを起こすアデノウイルスの新型による院内感染で、3人の 乳幼児が相次いで死亡していたことが4日までに厚生省に入った連絡で分かった。従来の型より肺炎など重い症状になりやすく、特に心臓や呼吸器に疾患がある幼児が感染すると、もとの病気を悪化させて危険な状態に陥る恐れがある。
    死亡したのは生後6ヶ月~2歳までの3人の乳幼児。いずれも心疾患や気管支異常で千葉県内の同じ公立病院に入院していたが、今年2月から3月にかけて肺炎を起こして死亡した。
    調査の結果、国内では珍しい七型のアデノウイルスに感染した患者がこの公立病院に入院していて、院内で3人の乳幼児が感染した可能性が極めて高いことが分かった。
    アデノウイルスは国内では三型が最も多く、プールで感染しても結膜炎やのどの腫れ、発熱などを起こす「プール熱」の原因ウイルスとして知られる。一方、今回の七型は海外では多いが、つい最近までは国内での報告例がほとんどなかった。





MRSA=メチシリン耐性黄色ブドウ球菌
  • 鼻腔や皮膚に常在する黄色ブドウ球菌が薬剤耐性を持ったもので、抗生物質の効かないことが多い。多くの病院に広がり、唯一の切り札であったバンコマイシンに耐性を持つ菌も出現した

VRE=バンコマイシン耐性腸球菌
  • 腸内にいる菌で病原性は弱いが、発病すると有効な薬剤が無く、治療困難な敗血症や腹膜炎を起こす。日本では98年に九州の大学病院で初めて確認。全国で3人の死亡例がある






緑膿菌
  • 水分の多い場所や腸内におり、病原性は弱いが、抗生物質や消毒薬に耐性を持つことが多い。WRSAと並ぶ院内感染の主要原因菌で、医療用精製水からの検出例もある


多剤耐性緑膿菌(MDRP)
  • 「抗生物質が効かない耐性菌の一種。緑膿菌は水回りや土中などにいる細菌で、体力が弱っている患者が感染すると、肺炎などを起こして死亡することがある。
    埼玉医科大学病院で入院患者約100名からMDRPが検出され、うち6名が死亡していたことが2006年6/22判明。厚生労働省は調査を始めた。





結核菌
  • セキの飛沫で感染する。
    発見・菌検査に日数がかかり、その間に感染が広がる。
    多剤耐性筋が増え、消毒薬にも抵抗力をもつ。
    病院でも集団感染はここ数年、急増している。

セラチア菌
  • 多くの抗生物質・消毒薬に耐性を持つ。
    約15年前までカテーテルからの尿路感染が多発。昨年夏には東京の病院でも5人が死亡している。腸内菌のエンテロバクターも性質が似ている。

プチダ菌
  • 愛知県豊橋市の市立豊橋市民病院で、入院患者5人が2000年6月中旬、プチダ菌などの院内感染し、女性1人が敗血症で死亡していた。
    滅菌処理していない使用済み注射器を再使用していたため。
    プチダ菌は、流し台や排水口などの湿った場所に生存する。病原性は弱く、健康な人が感染しても影響がないが、重い疾患や免疫力の低下している人は発熱や尿路感染症をまれに起こす。

真菌類(カビの仲間)
  • 体内にいるカンジダ、環境中のアスペルギルスクリプトコッカスなどがある。HIV感染者や臓器移植を受けた患者などの免疫力が落ちた人に、肺炎や敗血症などを起こす。

細胞内寄生菌
  • タイなどのエイズ患者で問題になっている細胞内寄生菌は『ペニシリウム・マルネッフイ』。
  • ベトナムと国境を接する中国山岳地帯の竹に寄生するこのカビは、中国の改革解放政策で東南アジアとの交流が盛んになった結果、広がることになった。(宮治誠・千葉大学教授)




ピアス穴の3割から黄色ブドウ球菌
  • 2012年、東邦大学の小林寅教授と金山明子助教は、ピアスの穴を開けた看護学生33人のうち3割の耳から院内感染の原因になる黄色ブドウ球菌を検出した。
  • 耳と指の両方から検出されたのは4人。
  • ピアスの穴を開けた場合は入院患者に感染する恐れがあるため、耳に触れずに、手洗いを徹底する必要があるという。





手洗い
  • 東京都中央区の聖路加国際病院(520床)は原則個室で洗面台があり、紙タオルと液体石鹸が常備されている。医師らは患者に触れる前後、必ず手を洗う。
    同病院には、全国でも珍しい院内感染対策の専門ナースである柴田清・感染管理婦長がいる。吉川恵一・内科医長(感染症)は約4年前まで米国ベス・イスラエル病院の感染症専門医だった。「院内感染は主に医療従事者を介して起こります。防ぐには確実な手洗いがベスト」と2人。感染予防の総本山、米疾病対策センター(CDC)のガイドラインや1991年に厚生省健康政策局指導課長が出した通達も「石鹸と流水による手洗い」を強調している。
    メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)の横行で、国としても院内感染対策が急務になった。厚生省は関係学会の要望を受けて96年4月、病院に対策を求める代わり、入院患者1人1日5点(\50)の保険加算を実施したが、聖路加国際病院は97年夏、都から「国の基準違反」として加算金全額を返還させられた。
    対策の基準とは、「感染対策委員会の設置」などの他、「各病室の入り口にMRSAに効く速乾性消毒薬を設置する」この消毒薬はアルコール溶液で、手にすり込んで使うタイプ。病院の手洗いの設備が不十分なための策で、柴田さんらは、手洗いで出来るなら条件を満たすと考えていた。しかし、国が求めたのは「消毒薬」だった


点滴の栓
  • 「病院では点滴台を引っ張って歩いている患者をよく見かける。栄養剤や薬を直接、血管に送り込む点滴は効率がよい。しかし、怖いのは細菌感染だ。点滴バックの中身はすべて無菌になっている。
    「ところが、多くの病院で普通に使っている器材で細菌混入の危険性があります。」と静岡県の県西部浜松医療センターの矢野邦夫・感染症科長は警告する。
    点滴の管の途中には、たいてい何個かの三方活栓がついている。点滴の「本管」と「支管」をつなぐ分岐点の栓である。
    肩の静脈から栄養剤を入れたり、腕の静脈から抗ガン剤や抗生物質を入れたりする場合、点滴の管の中は1日中、あるいはかなり長時間つながれている。この管を使って、別の薬を短時間だけ入れるときに、三方活栓のうち、普通は閉めてある「支管」の栓を開けて薬を入れる。
    その時に菌が入る。「栓の周囲にくっついている菌、空中の菌、手や器具からの菌などです」と矢野さん。
    米国では1970年代から問題になり、最初は針を刺すタイプ、次は針を使わないタイプの閉鎖注入システムが普及し、三方活栓はほとんど使われなくなった。米疾病対策疾病センター(CDC)は96年の「血管内器具の感染予防ガイドライン」で、三方活栓内の液を培養すると、45~50%細菌が出る、と公表している。
    浜松医療センターは昨年11月から三方活栓を止め、米国で主流の閉鎖注入システムを導入した。ピタッと閉じた圧縮ゴム製の栓の中心に切れ目が入っている。プラスチックの細い管の先をグッと押し込むと開き、抜くと菌も通さない。約200回は使えるという。
    矢野さんが専門誌の先月号に発表した論文によると、菌が確認できた敗血症は昨年1月~5月までで26件あったのが、採用後の今年1月~5月は13件と半減した。カナダのトロント小児病院は95年、このシステムの採用により、骨髄移植での敗血症発生率が11%から4%に減った、と報告している。
    日本では国立小児病院など数十病院が集中治療施設(ICU)や一部病棟で採用している。病院全体で切り替えたのは97年夏に東京の榊原記念病院が初めてで、浜松医療センターが2番目だった。
    「日本の感染対策は米国に比べ30年は遅れています」と矢野さんは指摘する


点滴用のポンプ
  • 2014年、大研医器は、麻酔薬などを注入する点滴ポンプの重さ・価格を従来比1/10を開発。
  • 2017年までに製造承認を申請予定。
  • 岡山大学病院、川崎医科大学付属病院との共同研究。
  • 「MEMS」(微小電子機械システム)と呼ばれる超小型の制御部品を使ったマイクロポンプを応用する。
  • 従来の点滴は高い場所に輸液バッグを取り付け、重力によって薬液を送り込んでいた。
  • 開発したポンプは真空装置が不要。7㍉㍍×4㍉㍍の電子基板がポンプとして薬液を送り込む。




耐性菌
2010年、インド帰国者から新型を初検出
  1. ほとんどの抗生物質が効かない新型耐性菌の感染者が国内で見つかった。
    • 獨協医科大学病院でインドからの帰国者から見つかった。
  2. 病気治療に抗生物質を多用するあいだに、病原菌が生き延びるために抵抗力を持ったものを耐性菌という。そのなかでも複数の抗生物質が効かない菌が多剤耐性菌だ。
  3. 新型は多剤耐性菌のうち、薬の成分を分解する酵素「NDM-1」(ニューデリー。メタロ-β-ラクタマーゼ1)を持つ大腸菌や肺炎の原因菌を指す。
  4. 2010年感染例が見つかったアシネトバクター菌との違いは?
    • アシネトバクター菌や緑膿菌は皮膚や水中にいるが病気を引き起こす性質が大腸菌などに比べて弱い。
    • 病気で入院している免疫力の弱った患者の間で感染することが多い。これに対し、新型多剤耐性菌は健康な人にも移ることがある。
    • 通常の大腸菌でも、体力が衰え、免疫力が低下している膀胱炎などを引き起こす。普通なら抗生物質で治療可能だが、多剤耐性菌だと薬が効かない。

MBL産生菌
  • =「メタロ・ベータ・ラクタマーゼ(MBL)産生菌」
  • 大腸菌や緑膿菌などが遺伝子変異を起こし、抗生物質を分解するMBL(メタロ・ベータ・ラクタマーゼ)と呼ばれる酵素を持った菌。
  • 2014年、国立病院機構大阪医療センターで、多くの抗生物質が効かないMBL産生菌の院内感染が起きていたことが分かった。

抗生物質が効かない薬剤耐性菌が生き残る仕組み
  • 2014年、東京工業大学の村上聡教授らが解明。
  • 研究チームは、耐性菌の細胞膜の表面に「AcrB」というタンパク質が3つ集まってできたポンプの働きに着目。
  • 村上教授はX線でタンパク質の構造を観察し、3つのタンパク質が順番に形を変えて薬剤を外に出すことを解明した。
  • 1つのタンパク質の付け根に水素イオンがついたり離れたりしている可能性をよそs区していた。
  • 横浜市立大学の池口満徳准教授らは村上教授のデータを使い、コンピューターシミュレーションで、タンパク質に水素イオンが結合する役割を調べた。
  • 細胞膜やタンパク質、周りの水をコンピューターで再現し、タンパク質の根元にある水素イオンが無くなったと仮定し形を計算した。その結果、イオンを取り去った40ナノ秒後にタンパク質の構造が変わり、薬剤を排出するポンプとして働き始めることが分かった。




薬剤耐性の仕組み解明
「徳田元・東京大学教授らの研究グループは、抗生物質が効かなくなる『薬剤耐性』を、緑膿菌が獲得する仕組みを解明した。
緑膿菌の細胞膜にあるポンプを使って薬剤を体外へ排出しており、特殊なタンパク質がポンプの働きを制御していた。

緑膿菌
は高齢者や体力の弱った人に感染すると肺炎などを起こすことで知られる。
緑膿菌
の薬剤排出ポンプが働くには、細胞膜にある『リポタンパク質』の助けが必要。リポタンパク質が無いときは緑膿菌は薬剤を体外へ排出できない。


リポタンパク質は細胞質内で作られてまず細胞膜に移動し、さらにその外側へと移動することが知られている。研究グループは『Lo1因子』というタンパク質が、リポタンパク質を細胞質から外側へ送り出していることを突き止めた。人工合成した緑膿菌の細胞膜にLo1因子を加えるとリポタンパク質は細胞膜の外へと送り出された。
緑膿菌は薬剤耐性を獲得しやすいが、有効な対策が無い。


2010年、チューリッヒ大学のリニバス博士らは「プロテオグリンⅠ」という抗菌作用をもった物質をもとに、新たな化合物を合成した。その中から緑膿菌に対してのみ、非常にわずかな量でも増殖を抑える作用を示す化合物を複数発見した。
解析すると、これらの化合物は、細菌が細胞の外膜をつくるときに必要な「LptD」というタンパク質に一部の構造が似ていることが分かった。
化合物はLptDにくっつくことで、LptDの機能を阻害するとみられている。



3割が院内感染を経験
2010年、MDRPに感染する入院患者が全国の医療機関の3割で発生していることを、日本化学療法学会が報告した。全国723病院を対象に2009年にアンケート調査した。
その結果、全体の30.3%がMDRPの感染を経験していた。さらに、
  • “菌は検出されたが病気は発症していない”
と答えた医療機関を含めると全体の66.4%に達した。
院内感染によって「尿路感染症」「肺炎」「敗血症」の順に発症例が多かった。
MDRPに有効な抗生物質は、現在、日本では承認待ち。





院内感染対策サーベイランス  (厚生労働省
特定の耐性菌は
および以下の5 種類の耐性菌とする。
  1. カルバペネム耐性緑膿菌
    IPM/CS またはMEPM が”R”のPseudomonas aeruginosa
  2. カルバペネム耐性セラチア
    IPM/CS またはMEPM が”R”のSerratia marcescens
  3. 第三世代セファロスポリン耐性大腸菌
    CTX が”S”以外、またはCAZ が”R”のEscherichia coli
  4. 第三世代セファロスポリン耐性肺炎桿菌
    CTX が”S”以外、またはCAZ が”R”のKlebsiella pneumoniae
  5. 多剤耐性アシネトバクター
    カルバペネム、アミノグリコシド、フルオロキノロンの三系統の抗菌薬全てに耐性のAcinetobacter sp.
    • カルバペネム(IPM/CS、MEPM)の何れかが“R”。
    • アミノグリコシドはAMK が“R”。
    • フルオロキノロン(LVFX、CPFX)の何れかが“R”。
    • IPM/CS;イミペネム/シラスタチン、
      MEPM;メロペネム、
      CTX;セフォタキシム、
      CAZ;セフタジジム、
      AMK;アミカシン、
      LVFX;レボフロキサシン、
      CPFX;シプロフロキサシン





耐性菌生みにくい薬剤
菌を殺さず毒素抑制

2010年、京都府立大の宮崎孔志準教授らは、緑膿菌や黄色ブドウ球菌など院内感染の原因となる病原菌の働きを抑える薬剤を突き止めた。

感染に必要な物質や感染後に作られる毒素などを減らす作用がある。

新発見の薬剤は病原菌を殺さないので、菌が薬剤耐性を持ちにくい。









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