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狭心症

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狭心症   (AP)  angina pectoris(ラ)
  • 狭心症
    1. 心臓部に起こる胸痛発作を特徴とする症候群をいう
    2. 心筋に栄養と酸素を供給している冠状動脈の発作的血流障害によって起こる前胸部疼痛(precordial pain)・絞扼感・圧迫感を主訴とする症候群をいう。
    3. 冠動脈硬化症などで冠状動脈の狭窄によって起こる心筋虚血(酸素不足)によって冠状動脈がケイレンを起こす
    4. 40才以上の男子に多い→「心身症
      狭心痛(anginal pain)
狭心症の診断
  1. 狭心症の診断の正診率は、熟練した医師の問診が90%、負荷心電図が80%、負荷心筋シンチグラムが90%と言われている(ワシントンマニュアル)
  2. 狭心症の診断には、負荷心電図が有用だが、[不安定狭心症]では相対的に禁忌である。
  3. 不安定狭心症では、入院して、発作時の心電図から診断する。
      ・1ヶ月以内に発症した狭心症
      ・1ヶ月以内に増悪した狭心症
      ・安静時にも発作が出現する狭心症

狭心症発作が起きる前の段階の症状
  1. しょっちゅう左の肩が凝ったり、
  2. 肋間神経痛と診断されたり、
  3. 左の背中・肩胛骨が凝り、酸痛が起きたり、
  4. 食物や錠剤が呑み込みにくい(軽い嚥下困難)、
  5. カレーや鍋物を食べると人一倍顔に汗がかく、などの症状が起きることが多い

狭心症発作の症状
  • 突然、心臓のあたりが締め付けられるような、引き裂かれるような、するどい痛みが起こり、これが左の肩、左手内側に放散する
  1. 胸の前側が焼きごてを押しつけられたように激しく痛むときは→「心筋梗塞」
  2. 頸部の痛みや背中の痛みとして感じることもある。
  3. 痛みの性質:
    1. 絞扼感・圧迫感
    2. 灼熱感・重圧感
    3. 息苦しさのことあり。
    4. 顔面は蒼白となり、冷や汗が流れ、嘔吐したり、生あくびが出たりする
  4. 誘因:
       食事・興奮・寒冷が多く。
       安静時や睡眠時の起こることもある。
  5. 痛みの持続:30秒〜30分。通常15分以内。
  6. 緩解:亜硝酸剤舌下にて5分以内に緩解

狭心症の病態
  • 冠動脈狭窄による心筋虚血
    冠動脈硬化による狭窄と冠攣縮による狭窄があり、臨床症状や心電図変化が異なる。
狭心症の検査
  • 心電図・・・
    • @非発作時は正常。
      A発作時はST低下、
      B冠攣縮性の発作時にはST上昇
  • 負荷心電図
    1. ST低下・心室頻拍などの重症心室性不整脈を認めると陽性
    2. 完全左脚ブロックで判定困難
  • 負荷心筋シンチグラム
  • 冠動脈CT・・・冠動脈狭窄
  • 冠動脈造影・・冠動脈狭窄
    1. 運動負荷心電図検査
    2. ホルター心電図
    3. タリウム心筋シンチグラフィー
    4. 負荷心臓超音波検査
    5. 冠動脈造影検査
    6. マルチ
  • スライスCT
  • MRI
狭心症の臨床分類
  1. 安定度による分類
    1. 安定狭心症
      • 発作の誘因、頻度、強度、持続時間などが安定した狭心症
    2. 不安定狭心症
      • 急性心筋梗塞に移行しやすい狭心症。
  2. 発作状況による分類
    1. 労作性狭心症
      • 一定の労作によって生じる狭心症。
      • 通常、器質的狭窄による。
    2. 安静時狭心症
      • 安静時に生じる狭心症
      • 冠動脈のスパスムが関与していることが多い。


狭心症の種類   
  1. 労作性狭心症arbeits angina(AA)
    1. 一過性、安静で速やかに消失する。
    2. 前胸部及び胸骨下の圧迫感。
    3. 誘因:
      1. 労作・喫煙・興奮・食後
      2. 寒冷曝露時
      3. 精神的ストレス
    4. 発作:30秒〜15分。
    5. 発熱:なし。
    6. ニトログリセリン・亜硝酸アミルが有効

  2. 異型狭心症variant form of angina (VA)
    • 自発性狭心症(安静狭心症)
      1. 安静時・夜間・早朝に発作。
      2. 発作:15〜30分。発作時の心電図はSTの上昇を示す
      3. 発熱:なし

  3. 不安定狭心症
    • American Heart Association Grading Committee 1975年)の分類。
      狭心症の発作が増悪し、安静時にも出現し急性心筋梗塞に移行する率の高い狭心症を「不安定狭心症」と名付けている。
      <1>new angina of effort(新規労作狭心症)
      1. recent onset(最近3〜4週間以内に初めて起こった)
      2. recurrence of prior angina(6ヶ月以上前の労作狭心症の再発)
      <2>changing pattern of effort angina(症状に変化を生じた狭心症)
      <3>new angina at rest(新しく起こった安静狭心症)
    • 不安定狭心症の診断は下記の臨床症状から
       ・1ヶ月以内に発症した狭心症
       ・1ヶ月以内に増悪した狭心症
       ・安静時にも発作が出現する狭心症

  4. 無痛性狭心症
    • 症状はセキ、息切れなど
    • 糖尿病患者と高齢者に多い。糖尿で末梢の知覚神経が壊れ痛みを感じない。


NYHAの機能分類
(New York Heart Association)
(Class T)
  • 身体活動に制限無し。
    通常の活動で疲労・動悸・呼吸困難・狭心症はきたさない。
(Class U)
  • 身体活動の軽度制限があり、通常の活動で上記の症状が出現する。
(Class V)
  • 身体活動の高度制限があり、安静時に無症状であるが、通常以下の活動で上記の症状が出現する
(Class W)

  • いかなる身体活動でも愁訴をきたす。
    安静時でも心不全もしくは狭心症症状が出現しうる。
    少しの身体活動でも愁訴を増加させる。


CCSの機能分類
(Canadian Cardiovascular Society)
(Grade T)
  • 歩行や階段をのぼるなどの通常の身体活動で狭心症は生じない。
    仕事やレクリエーションが過度であったり、急激であったり、長時間である場合に狭心症が生じる
(Grade U)
  • 通常の身体活動が軽度に制限され、早足で歩いたり階段を上るとき、上り坂を歩くとき、食後や寒冷、向かい風の中や感情の高ぶった状態、起床後まもなくの状況などで歩いたり階段をのぼるとき、平地を2ブロック異常歩く、通常の速度で通常の階段を1階以上のぼるとき、
    これらのときに狭心症を生じる。
(Grade V)
  • 通常の身体活動が高度に制限される。
    通常の速度で平地を1〜2ブロック歩いたり、通常の速度で通常の階段を1回のぼるときに狭心症を生じる。
(Grade W)
  • いかなる身体活動でも苦痛を生じる。
    安静時にも狭心症症状が生じることがある。


CCSの狭心症重症度分類
  • ClassT
    • 日常の身体活動、たとえば通常の歩行や階段上昇では狭心症発作を起こさない。仕事にしろ、レクリエーションにしろ、活動が激しいか、急かまたは長引いたときには狭心症発作を生じる。
  • ClassU
    • 日常の身体活動は僅かながら制限される。急ぎ足の歩行または階段上昇、坂道の登り、あるいは食後や寒冷、強風下、精神緊張下または起床後2時間以内の歩行または階段上昇により狭心症発作が起こる


微小血管狭心症・・・更年期の女性に
  • 一般の狭心症は、男性に多く、動いているときに胸痛(5〜10分)が出やすい
  • 微小血管狭心症は、更年期の女性に多い。
  • 血管を広げる女性ホルモン(エストロゲン)の量が閉経で減少し、心臓の細い血管が収縮しやすくなるのが原因と見られている。
    1. 安静時に胸痛が起きる
    2. 痛みが持続する・・・数時間〜1日中続く
    3. 血管造影検査で見つけにくい。
    4. ニトログリセリンよりも、カルシウム拮抗薬が効く例がある。
    5. ニトログリセリンは太い血管である冠動脈を広げるが、微小血管を広げる作用が弱い。
チェックしましょう
  • 男性、動くと胸が痛み、数分続く・・・・・・狭心症?
  • 女性、安静時に胸が痛み、数時間〜1日続く・・・微小血管狭心症?
  • 水を飲むと痛みが消える・・・食道のケイレン?
  • ノドがつまる感じはするが痛みはない・・・・更年期障害咽喉神経症
  • 夜、横になって1〜2時間後に胸が痛む・・・逆流性食道炎
(狭心症患者に要注意の医薬品)
  • (狭心症患者に使用不可の医薬品)
    • [エチレフリン][エルゴタミン][カドララジン][グアネチジン][スマトリプタン][ドキサプラム][トドララジン][バソプレシン][ヒドララジン][ブドララジン][β遮断薬][ベタナミン][ベタニジン][フェントラミン][メチルフェニデート][リオチロシン(T3)][レボチロキシン(T4)]


狭心症の予防と長期的な進行防止のために
  • その原因である血管の壁の傷、血管の緊張とケイレン、心臓の筋肉の酸素不足などをおきにくくする必要がある。運動のしすぎや慢性的ストレスは血圧を高め血管を傷つける
    1. 喫煙は血管をいつも緊張状態にして慢性的酸素不足を招く。そこで喫煙している人はまず禁煙する。
    2. 高血圧、糖尿病、肥満、高コレステロール血症の人はカロリー制限と適度な運動を進める。
    3. ストレスをためない
    4. 十分な睡眠をとる
    5. アルコールを控える。
ストレスも引き金となる
  • 仕事途中、前胸部全体に圧迫感を伴う痛みに襲われ、一瞬「死ぬのではないか?」という不安感を感じた。痛みは数秒で、2、3分後には完全に消失した。若い頃、柔道4段でならした猛者のSさんも、あわてて来院となった次第。
    症状からも検査からも安定労作狭心症と診断され、薬物治療と生活指導が開始された。一般に、日常生活での注意点としては、コレステロールや食塩の制限、アルコールの制限、禁煙などと共にストレスの除去がある。
    激務で休養が取れなかったり、仕事上のトラブルによる多忙など精神的なストレスは狭心症の引き金となりうる。血液型のA型行動パターンと言われるものがあり、この種の人には狭心症が発症しやすいとされている。
    このパターンというのは職業上のことを他の何よりも優先し、精力的で誠実、努力家で競争心が強く、性急な性格で時間にいつも追われているといった行動様式である。
    さらに問題は、中等度の肥満で、いわゆるビール腹といわれる中年太りである。このようなタイプの肥満は同時に高血圧・高脂血症・耐糖異常(糖尿病)が隠れていることが多く、『シンドロームX』とか『死の四重奏』などと恐ろしげな医学用語が用いられている。
    これはインスリンが作用しにくくなるという病態が基礎にあり、食事の量が増えると内臓脂肪が溜まりやすく、血圧や血液中の脂肪が増加するようになる。
    結果として、知らず知らずのうちに動脈硬化が進み、狭心症や心筋梗塞を招く一因になる。ご多分に漏れずSさんには高血圧と高中性脂肪血症、軽度の糖尿病が見つかった


  • 睡眠の誘導に関連する酵素が増える
    • プロスタグランジンD合成酵素
      「狭心症患者の場合、心臓動脈内で睡眠の誘導に関連する酵素が増えることを、滋賀医科大学と大阪バイオサイエス研究所の研究グループが突き止めた。この酵素を指標にすれば、これまで難しかった狭心症や心筋梗塞などの早期診断が出来そうだという。実用化の可能性があることから、マルハが科学技術振興事業団の助成を受けてこの成果をもとの診断薬の開発に乗り出すことも内定した。
      この酵素は睡眠誘発物質を作る『プロスタグランジンD合成酵素』。普段は胸の痛みなどがない狭心症患者で、冠動脈内の血液中に同酵素がどれくらいあるか調べた結果、動脈硬化によって血管が狭まっている部分を血液が通過すると酵素量が約3割増加していた。血管の正常な人ではこの酵素の量に変化はなかった。
      動脈硬化部分に多い理由は不明だが、この酵素は
      1.睡眠誘発物質の合成のほかに
      2.血小板の凝集の阻害にも関与している。
      狭心症など虚血性心疾患は最初は自覚症状がなく、病状を診断する簡便な方法が確立していない。
  • 患者自身の骨髄細胞を移植して治療する
    • 関西医大(守口市)の岩坂寿二教授らの研究グループが狭心症の男性患者(64)に心臓に患者自身の骨髄細胞を移植して治療する臨床試験に国内で初めて成功したことが2/16分かった。外科手術で治らない狭心症や心筋梗塞の新しい治療法となる可能性がある。臨床試験は昨年12月に実施。患者の腰から採取した骨髄細胞から血管を新しく着くr機能がある細胞を分離して、冠動脈の周辺30ヶ所に注射した。この結果、ふdさがっていた冠動脈周辺に新しく血管ができたとみられ、血流が回復し、約2週間で狭心症の症状が無くなった。
      狭心症は、心臓に酸素や栄誉を供給する冠動脈がつまって血液が流れにくくなる病気で、運動などで血液の流れが速くなると胸が痛むなどの症状が出る
  • 狭心症発作の誘因
    1. 過度の運動をした時・・・運動時狭心症
    2. タバコを喫った時・・・・・・煙草狭心症
    3. 興奮緊張したとき・・・・・神経性狭心症
      • 車の運転中なども起きやすい。興奮すると交感神経からノリアドレナリンが分泌される。これが血液中の血小板の活動を活性化させ、血液を固まらせやすくする。血液の粘度が上がることで発症する。
    4. 過度の飲食
    5. 寒冷な外気に触れて
    6. 睡眠時・・・・・安静狭心症
      1. 冠動脈がケイレンして起きる
      2. 夜中から朝にかけて発症しやすい
    7. 異型狭心症は明け方、午前4時〜6時の間に発症しやすいことが、欧米や日本の医学の結果からも明らかになっています。その原因の1つに、自律神経の交代があげられます。私たちが眠っている間は、体を休めるために迷走神経(副交感神経)という自律神経が活発に働いています。
      (田村康二著「病気の時刻表」参照)
  • 狭心症の処置
    • 胸痛を起こす病気は様々ですが、心筋梗塞・不安定狭心症などの虚血性心疾患は早期に適切な処置をしないと生命の危険が伴います。
      狭心症とは、心筋が必要とする酸素量に見合う量の血液が供給されず、心筋が虚血に陥り、胸痛が現れる状態。血液の流れが止まると心筋が壊死する。これが心筋梗塞である。狭心症の胸痛は安静にすれば数分で改善するが、心筋梗塞の痛みは数時間に及ぶ。
      狭心症が心筋梗塞に移行する危険性は原因や症状によって異なる。走ったり階段の上ったりして心臓の仕事量が増えると、心筋が多くの酸素を必要とする。しかし、動脈硬化によって冠動脈が狭くなっていると、心筋が虚血になって胸が痛む。これは労作性狭心症と言われる。一方、冠動脈のケイレンによって、血管が狭くなり虚血を起こすのは、安静時狭心症という。睡眠中や起床時などに起きやすいが、心筋梗塞への移行は少ない。
      狭心症は症状の経過でも区別できる。狭心症発作は数年続くものの、症状が一定であまり変化がない場合を安定狭心症という。心筋梗塞を起こす危険は少ない。狭心症発作の回数が増えたり、普段より強い発作が起こるなど症状に波があるのは不安定狭心症と呼ぶ。動脈硬化で狭くなった血管に血液の塊(血栓)が付着してさらに狭くなったり剥がれたりして起こる。血栓で各巻が詰まると心筋梗塞や突然死になりやすく、不安定狭心症だとただちに経皮的乾燥脈形成術かバイパス手術が必要である。


  • 重症狭心症にレーザー治療
    • 重症狭心症患者の心治療法TMLR(レーザーによる心筋血管新生術)が今年、日本に導入される。胸を開け、血液不足の心筋の外側からレーザーを照射、直径1mmほどの穴を2〜30個貫通させる。出血するが穴はすぐに閉じ、心臓内の血液が心筋に入るうえ、新しい血管が心筋内に広がって、狭心症が改善する。
       トカゲなどの心筋は心臓内の血液を直接吸い込むことから、発想は約20年前からあった。1980年代に高出力の二酸化炭素レーザーが開発されて実用化された。心筋が完全に死んでおらず、風船つきカテーテルを使う経皮的冠動脈形成術(PTCA)ができない場合や、バイパス手術だけでは回復できない時に効果を発揮する。欧米各国で2000人に応用、75%は有効だったという
  • バイパス手術と血管新生因子を注射
    • タンパク質注射
      熊本大学病院の川筋道雄教授(心臓・血管外科)は20日、狭心症や心筋梗塞の患者に対し、バイパス手術に加え、血管新生因子と呼ばれるタンパク質を注射することで、心臓の毛細血管や細動脈の増殖を促して治療する臨床試験に国内で初めて成功した。
      バイパス手術が結合先の別の血管が必要となるのに対し、血管新生療法は結合させる血管が無くても活用できる新しい治療法という。
      川筋教授によると、同治療法は細胞の増殖をうながすため、ガンや糖尿病網膜症の患者に使用すると症状を悪化させてしまい、使用できないと言う
  • カルシウム拮抗剤
    • 心臓の血管のケイレンを鎮め、血管を拡張させる[カルシウム拮抗剤]は一時的には良いが、長く使うと心臓に負担をかけることが最近分かってきた
  • 狭心症の手術
    • 経皮的冠動脈形成術
      • ・ステント(金属性器具)を狭くなった血管に送り込む。
        ・以前は太ものの付け根からカテーテルを差し込んでいた。手術直後はベッドで安静が必要。
        ・手首の血管からカテーテル挿入する方法では、手術直後でもからだを起こせる。
    • OPCAD
      • 「オプキャップ」
        ・バイパス手術で人工心肺を使わない方法。
        ・胸の中央の骨を10cmぐらい切る。
  • 患者の心臓に音波を当てる治療法
    • 狭心症患者の心臓に音波を当てる治療法を東北大学病院循環器内科の下川宏明教授らが開発した。
      体外から音波の衝撃を当てて、血管を形成する物質を活発にする。
      メスで胸を切り開く手術が不要で副作用もない。
      先進医療として2008年国に申請する。
      尿路結石の破砕治療に使われる衝撃波の出力を1/10に弱めて使う。衝撃波を当てると、血管の新生を促すタンパク質や一酸化窒素(NO)が増えて血管や血液が増加する。効果が現れるのは衝撃波の焦点が合う1cm四方だけで、他の部分に影響はない。
      患者10名に応用した。照射は週3回。衝撃波を当てる部位は多い患者で40カ所。1カ所に最高200回当てた。数ヶ月後には当てた部位の血流が回復して症状が改善し、ニトログリセリンの服用が5回から1回へ減少。
      衝撃波は尿路結石の治療だけでなく、スポーツ医学として[骨折]や[関節炎]の治療に応用されている。
      ただ血管新生を促すと悪影響が出る[ガン]や場所が超音波で調べにくい[肺気腫]には利用できない。
  • プラズマで血管を広げる
    • 2014年、東京都市大学の平田孝道教授らは、心筋梗塞や狭心症などの症状を緩和する手法を新たに開発した。
    • ヘリウムにレーザーを当ててプラズマ(電離ガス)にし、空気中の窒素から一酸化窒素(NO)を作って吸わせる。
    • 肺に入った一酸化窒素が血管に移動し血液中の濃度が上昇した結果、血管の周囲を覆っている筋肉が緩んで血管が広がり、血流量が増えていた。
    • これまで、新生児の肺高血圧症の治療に低濃度の一酸化窒素を吸わせる治療法があった。
    • 開発した手法ではこれまでの一酸化窒素濃度が1/5でも効果があった。
    • 一酸化窒素はディーゼル車の排ガスなどに含まれ、濃度が高いと毒性を発揮する。


  • 術後の冠動脈のつまり具合を血液で診断
    • 2013年、東京大学と島津製作所は、動脈硬化や狭心症の治療で広げた心臓の冠動脈が再び狭窄していなかを血液で簡単に調べられる技術を開発した。
    • 冠動脈にカテーテルを挿入しステント(筒状の金網)を入れて血管を広げ、血液の流れを良くする。しかし、治療しても半年ぐらいで患者の1〜3割は再狭窄を起こす。
    • 東大の鈴木亨特任准教授らは心臓に負担がかかると分泌される「BNP」というペプチドに着目。質量分析装置で、治った患者と再狭窄した患者でBNPの形を比べた。
    • 再狭窄患者ではBNPが特有の形状を持つことを突き止めた。
  • 採決で狭心症を予測
    • 2014年、東北大学の阿部高明教授らは、狭心症などの危険性を採血検査で予測する技術を開発した。
    • 臓器に十分な血液が巡らすに負担がかかり虚血状態になると血液中に漏れ出る物質を調べる。
    • 臓器が虚血状態になると、細胞内で転移RNAと呼ぶ分子の形が変わる現象に着目。
    • 転移RNAの変形で出る物質「1-メチルアデノシン」は血液に流れ出す。
    • 採血で濃度変化を測定すれば、臓器の負荷を知る指標になる。
    • 手術中に血の流れを止めると、臓器の細胞に栄養が届かずに虚血状態になる。
    • 虚血が起きやすい大動脈周辺の腎臓手術で、手術中の患者から採血した血液を調べると1時間で指標となる物質の濃度が約3倍上昇し、手術中に負荷を測定できた。
    • 従来は・・・筋肉で作られる物質を指標にしていた。濃度変化の判定に一晩かかった。


【民間療法】 ウナギ・ドクダミ・ニワトリコウジン霊芝 
【栄養療法】 葉酸が心臓発作に関連
針灸のつぼ 少衝・・・穿刺し出血
「太陵」「陰o」「復溜」「百会」

【真心痛】 (しんしんつう)=狭心症。


狭心症の漢方薬
  1. 桂枝加竜骨牡蛎湯
  2. 血府逐丸
  3. 牛黄清心丸+陳久散
  4. 柴胡加竜骨牡蛎湯+黄連・葛根《漢方診療医典》
  5. 炙甘草湯
  6. 人参湯
  7. 八味地黄丸
  8. 木防已湯



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