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慢性腎臓病
(慢性腎炎症候群)






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慢性腎炎の漢方薬
IgA腎症
腎炎
急性腎炎
夜間尿
慢性腎不全






慢性腎臓病(CKD)
腎機能が健康な人の6割未満に低下した状態が3ヶ月以上続くとき慢性腎臓病と診断される。


タンパク尿・血尿・高血圧を呈し、しばしば無症状のまま数年〜数十年にわたって徐々に進行し、気がついたときには慢性になっていることがあります。

慢性腎臓病の患者は日本人8人に1人。
  • 1330万人と身近な病気。
  • しかも投薬では完治しない。


慢性腎臓病(CKD)
  1. タンパク尿などの尿異常
  2. 血液検査
  3. 画像診断
  4. 病理検査で腎障害があきらかなもの
あるいはGFR60ml/分1.73m2未満のいずれかが3ヶ月以上持続するものと定義。

【慢性腎臓病】(CKD)の定義(米国)

糖尿病や高血圧などの原疾患の有無にかかわらず、糸球体濾過率が1分あたり60_g以下。

糸球体濾過率に関係なく、3ヶ月以上の
  • 「組織」
  • 「尿」
  • 「生化学」
  • 「画像上」
の異常があること。


危険因子
  1. 糖尿病である
  2. メタボリック症候群
  3. 肥満
  4. 高血圧
  5. 脂質異常
  6. 高尿酸血症
  7. 喫煙
  8. 高齢
  9. 腎臓病や心臓病の既往歴がある
  10. 家族に腎臓病の者がいる。
  11. 被爆
    • 2013年、原爆の被爆者が浴びた放射線量が多いほど慢性腎臓病(CKD)のリスクが高まることを放射線影響研究所が明らかにした。


症状
  1. 頭痛
  2. 頭重
  3. めまい
  4. 肩こり
  5. むくみ
  6. タンパク尿
  7. 高血圧
  8. 血尿
    などが見られます

検査
  1. 血清クレアチニン
    • クレアチニンから腎機能障害の程度を示すGFR(糸球体ろ過量)を推定できる。eGFR
  2. 血尿
  3. タンパク尿









慢性腎臓病のステージ
  • 老廃物の一種である血清クレアチニンの検査値と年齢・性別の組み合わせで導き出す
  • 推算GFR値(正常な腎臓=100)にもとづいて
病期
ステージ
推算
GFR値

(100点法)
重症度 診療方針
・治療法
自覚症状





90以上 腎障害は無いが危険因子あり 尿タンパクや血清クレアチニンの定期的検査。
糖尿病・高血圧などの治療により腎臓病リスク軽減
糖尿病
高血圧症、
メタボリック症候群




1
90以上 腎障害はあるがGFRは正常または亢進 定期的に通院し治療開始
生活改善(禁煙、適度な運動)+食事療法(タンパクや塩分の制限)+薬物療法(降圧剤)で腎機能低下を遅らせる。
脳卒中心不全など心血管疾患のリスクを軽減する治療を積極的に行う。
自覚症状はほとんどないが、
タンパク尿
血尿が出る。




2
60〜89 腎障害が存在しGFRが軽度低下




3
30〜59 GFRが中程度低下 頻尿
血圧上昇

貧血




4
15〜29 GFRが高度低下 上記に加え
透析療法、腎移植の準備
疲れやすい
むくみ
が出る。




5
15未満 腎不全 透析療法、腎移植 食欲低下吐き気
息苦しさ
尿量の減少




慢性腎炎症候群
慢性腎炎症候群は、タンパク尿、血尿、高血圧を伴って腎不全に進行する症候群。

組織学的には、原発性糸球体腎炎が最も多い。

検査薬で自己診断


2012年、テルモが尿タンパク専用の検査薬を発売。
試験紙に尿をかけるだけでタンパクの有無を調べることができる。

腎臓や尿路に異常があれば尿中タンパクが多く検出され、症状が3ヵ月続く場合にCKDと診断される。

検査薬はアルブミンを主とする尿中の総タンパクを検出する。結果は5段階で10秒後に分かる。試験紙はそのままトイレに棄てることができる。







プロスタグランジンD2が
腎臓の線維化をうながしていた。
PGD2


2012年、慶應義塾大学と東京慈恵会医科大学、大阪バイオサイエンス研究所は、慢性の腎臓病が悪化する仕組みを突き止めた。
PGD2を合成する酵素が腎臓の細胞で働いていることはサルの実験ですでに知られていたが、腎臓内での酵素やPGD2の機能は不明だった。

研究チームは、通常のマウスの尿管を縛り腎臓にストレスをかけて線維化をうながす病気モデルを利用した。

尿管を縛ると合成酵素の量が増えていた。


また、合成酵素を持たない遺伝子改変マウスを作ると、線維化が抑えられることも分かった。
PGD2が結合する相手である受容体を持たないマウスでも同様に線維化を抑制できた。
そこで、この受容体の働きを妨げる薬を通常マウスに、尿管を縛った3日後に投与した。すると、線維化が抑えることができた。

高血圧や糖尿病などで腎臓にストレスがかかると、腎臓内でPGD2が作られる、この結果、コラーゲンの生産を促し、腎臓が悪化する。






D型アミノ酸・・・悪化を予測
2016年、大阪大学、九州大学などのチームが報告。

チームの猪阪善隆・大阪大学教授らは、たんぱく質の原料となるアミノ酸のうち、体内にごく微量しか存在しないものの様々な働きを持つことが分かってきた「D型アミノ酸」に着目。

患者118人の血中のD型アミノ酸を測定し、平均4年間経過を観察。

その結果、2種類のD型アミノ酸について、血中濃度が高いと、人工透析や死亡に至るケースが、約3倍になった。






胎児期の造血メカニズム
2013年、東北大学の鈴木教郎講師と山本雅之教授らは胎児期の造血メカニズムをマウス実験で解明した。


赤血球を作る際に必要な造血ホルモンを神経系の細胞がつくっていた。

成果はネイチャーコミュニケーションズ(電子版)に掲載。


ほ乳類の赤血球は、まず胎児期に特有の臓器である卵黄嚢でつくられる。

胎児の発達が進むと肝臓に移行し、生まれた後は骨髄で赤血球がつくられる。


造血にはエリスロポエチン(EPO)というホルモンが必要だが、卵脳嚢の時期では、どの細胞が造血ホルモンを産生しているのか不明だった。

遺伝子組み替えたマウスを作製し調べた。

卵黄嚢がある胎児期の初期には、脊椎に分化する神経管の周辺にある細胞からEPOが産生していた。くわしく調べると、神経堤細胞、神経上皮細胞という神経系の細胞でEPOが作られていた。

慢性腎臓病ではEPOの分泌が低下することが知られている。

今回、肝臓と腎臓以外にもEPOをつくる機構があることがわかった。







エプレレノン(セララ)
降圧剤が有効

2014年、東京大学の藤田敏郎名誉教授を中心とする59医療機関の研究具グループは、塩分を過剰にとっている慢性腎臓病患者は、高血圧の治療薬の一種が有効であるこtを臨床研究で確認した。

臨床研究には、血圧を下げる降圧剤として心臓病患者などに処方されている「エプレレノン(セララ)」を使った。

ナトリウムの排出を抑制する「アルドステロン」(ホルモンの一種)が結合する受容体タンパク質の働きをジャマする効果がある。






慢性腎臓病の食事療法
(3原則)

<1>食塩の制限
  • 3〜6gまで抑える(日本人の平均食塩摂取量は12g)
  • 対策:
    • 食品交換表などで塩分量を確認

<2>タンパク制限
  • 体重1kg当たり20〜40g
    • (体重や病態、医療機関の方針でも異なる)
  • 対策:
    • 低タンパク米への切り替え、主菜は1/3〜1/2ぐらいを残す。
    • タンパク質ゼロのはるさめやくずきりを利用する
    • 市販の腎臓病食の活用も有効

<3>カロリーの確保
  • 節制しすぎて約8割の患者が100〜150kcal不足。
  • カロリー不足になるとタンパク質が燃焼して血液が酸性化するなど、腎機能低下が進む。
    • デザートや油脂で補うことが大切。
  • 糖尿病性腎症の場合も同じで、糖尿病食より300kcalぐらい増加させるが、血糖値は上昇しない。
  • 対策:
    • ご飯をチャーハン・ピラフに
    • 水分にハチミツを加える
  •     


【民間療法】
  • アキノキリンソウ・アズキ・ウキクサ・カヤツリグサ・キササゲ・スイカ・ニワトコ




慢性腎炎の漢方薬
  1. 越婢加朮湯
    1. 実証の者
    2. むくみ、口渇、尿の出が悪い、せき
    3. 皮膚病性腎炎等《奥田謙蔵》
  2. 牛車腎気丸
    1. 糖尿病性腎症に用いられる(漢方診療医典)
    2. クレアチニン値高値に投与で悪化することがある(漢方診療医典)
  3. 五苓散
    1. 口渇、尿量が少ない、悪心、嘔吐、腹痛、下痢。
    2. 口渇があって、むくみと尿量の減少がある者に用います。頭痛・嘔吐がある人にも使います
    3. 急性、慢性を問わず、また腎炎であろうと、ネフローゼであろうと、浮腫と尿利減少と口渇を目標にして用いる。また口渇のあまり著明でないものにも用いて良い(漢方診療医典)
  4. 柴胡加竜骨牡蛎湯
    1. 実証
    2. 不安、イライラ、不眠、動悸、
    3. 便秘、尿量減少、めまい、のぼせ、
    4. 胸脇苦満があり、血圧高く、便秘気味で、胸でドキドキして圧迫感がある者に用います
    5. 浮腫はないが、血圧が高く、尿量が少なく、便秘、心悸亢進、胸部圧迫感などあるものに用いる(漢方診療医典)
    6. 肥満体質で、胸脇苦満、上腹部の膨満がある
  5. 柴苓湯
    1. 虚実中間証
    2. 吐き気、食欲不振、ノドの渇き、むくみ。
  6. 七物降下湯
    1. 虚実中間証
    2. 高血圧、頭痛、肩こり、頻尿、疲労感
    3. 慢性腎炎で血圧が高い、虚証の者
    4. 体力が虚弱で、最低血圧の高いもの(漢方診療医典)
  7. 潤腸湯
  8. 小柴胡湯
    1. 23歳、男性。
      「小学校6年生の時に風邪から腎炎となり、その後現在まで12年間、病院通いをしている慢性腎炎の患者。副腎皮質ホルモンの服用で顔はムーンフェイスを呈している。主訴は風邪を引きやすく、風邪をひくと尿タンパクが多く出る。その上、体が疲れやすいという。浮腫はない。
      体格は中等度で、栄養は良好だが、何となしにシンが弱いという感じで、顔色は青白くムーンフェイスを呈している。脈はやや弦で、舌には白苔が付いている。腹診すると胸脇苦満の症状があり、腹部の肌はツヤがなく、カサカサしている。尿タンパクは中等度の陽性を示す。
      腹証により、小柴胡湯加茯苓黄連地黄連銭草を与える。地黄は副腎ホルモンを調整するために加味した。
      2年間服用すると、胸脇苦満の症状がほとんど取れ、顔色がよくなり、肌のカサカサが消えてツヤが出てきた。これは本方が副腎皮質ホルモンのミネラルコルチコイドに働いて水分代謝が正常になったため、ツヤが出てきたものと思われる。そのうえ、風邪を全然引かなくなり疲れなくなった。尿タンパクは±になったり、陰性になったりするようになった。ムーンフェイスはまだ少し残っている。」 (寺師睦宗著「成人病の漢方療法」p147〜p148)
    2. 浮腫はないが、タンパク尿がある:「茯苓・黄連」
    3. 亜急性期または慢性化した腎炎で浮腫が無いかあっても軽度のものには、小柴胡湯茯苓3.0、黄連1.5を用いる(漢方診療医典)
  9. 真武湯
    1. 虚証
    2. 冷え、倦怠感、脱力感、尿量減少、下痢、動悸。
    3. 虚証で顔色不良、冷え症で疲れやすく浮腫傾向がある。慢性腎炎から腎不全に広く使われる(漢方診療医典)
  10. 清心蓮子飲
    1. 虚証
    2. 頻尿、排尿痛、残尿感、冷え、倦怠感、口渇
  11. 大柴胡湯
  12. 知柏地黄丸
  13. 釣藤散
  14. 猪苓湯
    1. 虚実中間証
    2. 口渇、尿量減少、排尿痛、残尿感、むくみ
  15. 当帰芍薬散
    1. 虚実中間証
    2. 冷え、貧血、疲労感、頭重、耳鳴り。
    3. 体力、腹力低下し、貧血、浮腫の傾向があり冷え症のもの。胸脇苦満はない(漢方診療医典)
  16. 導水茯苓湯
    1. 虚証と実証の中間型の浮腫に用いる漢方。
    2. 浮腫がひどいものに用いる。
    3. しかし毛穴から水が自然ににじみ出るようなものは虚証であるから、本方では效がない(漢方診療医典)
  17. 人参湯
  18. 人参養栄湯
  19. 八味地黄丸
    1. タンパク尿と高血圧がある者
    2. 慢性化した軽度の浮腫や蛋白尿、高血圧を伴うものに用いる。
    3. 浮腫はあってもなくてもよい。
    4. 腰から足にかけてだるく、夜しばしば小水に起き、タンパク尿と高血圧の顕著な者に用いる。
    5. 老化に伴う腎機能低下のある者に使われることが多い。
    6. 糖尿病性腎症に用いられる(漢方診療医典)
    7. クレアチニン値高値に投与で悪化することがある(漢方診療医典)
  20. 八味地黄丸釣藤鈎3.0黄柏1.5
    1. 浮腫がなくて、蛋白尿と高血圧を主訴とする者(漢方診療医典)
  21. 八味地黄丸霊芝
  22. 茯苓飲
    1. 胃にガスと水が充満し、そのために食欲がない者
    2. 口に水が上がってくる者
    3. 足が冷え尿量減少し、みずおちに抵抗がある者
  23. 分消湯
    1. ネフローゼ患者で、腹水が著明で、腹部は硬く張って、脈は沈んで力がある、実証の者(漢方診療医典)
  24. 防已黄蓍湯
    1. 虚証
    2. むくみ、肥満、多汗、関節痛、尿量減少
  25. 防風通聖散
  26. 補気建中湯
    1. むくみと腹水がある、虚証の者
    2. 浮腫があって腹水のあるもの
  27. 補中益気湯
    1. 体力の低下した人で、浮腫傾向は無く、易疲労感や全身疲労感、食欲不振、寝汗などに用いる(漢方診療医典)
  28. 補中治湿湯
    1. 気力体力ともに衰え、浮腫が長引く者
  29. 木防已湯
    1. 虚実中間証
    2. 息切れ、むくみ、口やノドが渇く、尿量減少
    3. むくみ・心臓肥大があって、みずおち硬く抵抗感があって、呼吸がゼイゼイいう者
    4. 心不全の徴候があって、浮腫、喘鳴、呼吸困難などを訴え、尿量減少する者《寺師》
    5. 顔面・口唇にチアノーゼがあり、腹診すると上腹部が板のように硬い
  30. 六君子湯
  31. 六味丸
  32. 苓桂朮甘湯















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