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慢性肝炎






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A型肝炎
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薬剤性肝障害
肝硬変
劇症肝炎
脂肪肝
肝膿瘍
自己免疫性肝炎
アルコール性肝障害
亜急性肝萎縮


慢性肝炎の画像


慢性肝炎
⇒B型及びC型肝炎ウイルスが原因で、
  1. 通常は症状がなく、腹水黄疸もない。
  2. 確診は肝生検による。
  3. 慢性肝炎では、B型が約30%を占める。
  4. 慢性肝炎を疑うときは、必ずHBs抗原の検査を行い、
    • HBs抗原陽性のときHBe抗原・HBe抗体を測定する
  5. HBe抗原陽性慢性肝炎は活動性が多く、肝硬変へ進展する危険性が高い


(病態)
  • 6ヶ月以上肝炎が続く状態をいうが、日本ではB型及びC型肝炎ウイルスによるものが多い

(診断基準)
  • 1979年、第11回犬山シンポジウム
    「慢性肝炎とは、6ヶ月以上肝臓に炎症が持続あるいは持続していると思われる病態である。

  • 組織学的には門脈域を中心とした持続的の炎症があり円形細胞浸潤と線維の増生により、門脈域の拡大がみられ、
    • 活動性(active)と
    • 非活動性(i nactive)
    に区分される。






線維化(staging)

  • 線維化の程度は、門脈域から線維化が伸展し小葉が改築され肝硬変へ進展する段階を
    1. 線維化なし(F0)
    2. 門脈域の線維性拡大(F1)
    3. bridging fibrosis(F2)
    4. 小葉のひずみを伴うbridging fibrosis(F3)
    までの4段階に区分する。

  • さらに結節形成傾向が全体に認められる場合は・・・
  • 肝硬変(F4)と分類する。

  • (付記)
    • F0:線維化なし
    • F1:門脈域の線維性拡大
    • F2:線維性の架橋形成
    • F3:小葉のひずみを伴う線維性架橋形成
    • F4:肝硬変








活動性(grading)
  • 壊死・炎症所見はその程度により
    1. 活動性なし(A0)
    2. 軽度活動性(A1)
    3. 中等度活動性(A2)
    4. 高度活動性(A3)
    の4段階に区分する。

  • すなわち、活動性の評価は
    • ピースミールネクローシス(piecemeal necrosis)、
    • 小葉内の細胞浸潤と幹細胞の変性ならびに壊死
    で行う。

  • (付記)
    • A0:壊死・炎症所見なし
    • A1:軽度の壊死・炎症所見
    • A2:中等度の壊死・炎症所見
    • A3:高度の壊死・炎症所見









慢性肝炎の検査
  • [GOT]・・・上昇は様々
    [GPT]・・・・上昇は様々
    [GOT/GPT]
    [ALP]
    [γ-GTP]・・・アルコール性で高値に
    [血小板]・・・・・・肝硬変に移行する前に減少傾向
    [総ビリルビン]
    [直接型ビリルビン]
    [総タンパク]
    [アルブミン]
    [蛋白分画]
    [IgM-HA抗体]
    [HBs抗原]・・・B型で陽性
    [IgM-HBc抗体]
    [HCV抗体]・・・C型慢性肝炎で陽性
    [LE細胞]
    [抗核抗体]
    [腹部超音波]・・・肝硬変との鑑別
    [肝生検]





○新犬山分類(1996)
  • 慢性肝炎とは、臨床的には6ヶ月以上の肝機能検査値の異常とウイルス感染が持続している病態をいう。
  • 組織学的には、門脈域にリンパ球を主体とした細胞浸潤と線維化を認め、肝実質内には様々の程度の肝細胞の変性・壊死所見を認める。
  • そして、細胞所見は線維化と壊死・炎症所見を反映させ、おのおの線維化(staging)と活動性(grading)の各段階に分け表記する。


臨床分類
  • ○病因による分類
    1. 慢性ウイルス性肝炎
    2. 慢性自己免疫性肝炎
    3. アルコール、薬剤、その他
  • ○病理組織学的分類
    1. 線維化の程度:(Stage)・・・・・・・F0〜4
    2. 炎症活動性の程度:(Grade)・・・A0〜3


種類
  1. 慢性活動性肝炎自己免疫疾患と考えられている
    1. piecemeal necrosis が著明で、
    2. 小葉内細胞浸潤
    3. 肝細胞の変性ならびに壊死を伴う。
    4. トランスアミナーゼが高値で変動し、高γ-グロブリン血症を認める
  2. 慢性非活動性肝炎:上記の変化は何れも軽微。
  3. Persistennt hepatitis
    • 門脈域に円形細胞浸潤があるが、線維の増生を伴わないものがあり、組織病変の伸展がみられない場合





(症状)
  • 「症状としては、だるい・疲れやすい・食欲不振・上腹部が重苦しい・張る感じ・吐き気・嘔吐・便通の異常・右季肋下の痛み・体重減少・頭痛・不眠などを訴えることがありますが、疲労感以外はこれといった症状を訴えないことが多い

  1. 全身倦怠感
  2. 食欲不振
  3. 易疲労
  4. 腹部不快感
  5. 自覚症状を認めず検診などで偶然肝機能異常を発見されることも多い。
  6. 活動性肝炎では、黄疸・腹水・肝脾腫などを認めることがある

かくれ肝障害

(臨床検査)
  • <1>GOT・GPT:↑(GOT>GPT)
    <2>ZTT・TTT:↑
    <3>ChE:↓
    <4>γーグロブリン:↓
    <5>Alb:↓

    <6>MAO(モノアミンオキシダーゼ):
    • 臓器の繊維化を評価する。

    <7>PH(プロリン水酸化酵素):
    • 肝繊維化のマーカーとして調べる

肝臓を再生
  • 「米ペンシルベニア大学はリンパ球が分泌するインターロイキン6(IL-6)というタンパク質が疾患のある肝臓を再生することを確認した。
      肝臓の一部を取り除いたり肝臓の細胞が壊死しているマウスのうちIL-6に異常があるものは、昏睡状態や食欲不振に陥ったり黄疸が出て、死亡率は40%と高かった。
  • これに対しIL-6が正常なマウスは死亡率が10%にとどまった。
  • 肝臓が毒素による攻撃でダメージを受けると、IL-6が肝細胞の増殖を促進させ、肝臓の機能を回復させるという。IL-6が慢性肝炎疾患の治療薬となる可能性を示唆している




肝障害の診断
と鑑別に
GOT(AST)
GPT(ALT)
ALP
γ-GTP
総ビリルビン   
  直接型ビリルビン
総タンパク
  アルブミン
  タンパク分画
ウイルス関連
マーカーの検査
急性増悪期
  • IgM-HAV抗体
    HBs抗原
    HBc抗体 (IgG、IgM)
    HBe抗原・HBe抗体
    HBV-DNA
    HDV抗体
    HCV抗体
    HCV-RNA
経過観察
  • HBe抗原・抗体(HBs抗原陽性の場合)
    HBV-DNA
    HCV-RNA
慢性肝炎と
自己免疫との関連
IgM
IgG
抗核抗体
抗平滑筋抗体
抗ミトコンドリア抗体
薬剤性肝障害
中毒性肝障害
薬剤性リンパ球刺激試験 (DLST)








慢性肝炎の漢方薬
    1. 虚実中間証
    2. 口の渇きと尿の出が悪く黄疸がある時に用いますが、黄疸がなくても効果があります。
    3. 胃内停水があって、腹壁が柔らかい者に用います
  1. 黄蓍建中湯
  2. 加味逍遥散
    1. 虚証の体質で疲労しやすく、頭重・めまい・不眠・怒りやすい、手足がだるく、からだに灼熱感があったり、顔が紅潮する者に用います

  3. 桂枝茯苓丸
    1. 虚実中間証
    2. 下腹部に抵抗感・圧痛がある
    3. 月経異常

  4. 柴胡桂枝乾姜湯
    1. 虚証
    2. 疲れやすい、根気が無い、食欲がない

  5. 柴胡桂枝湯
    1. 虚実中間証
    2. 上半身に汗をかきやすい
    3. 疲れやすく、食欲がない者で、腹直筋が緊張し、みずおちを押すと痛い
  6. 柴胡桂枝湯黄連解毒湯
  7. 柴苓湯
  8. 四物湯
    1. 肝臓の肥大があり、疲労倦怠、食欲不振を訴え、大便秘結する者:
  9. 十全大補湯
  10. 小建中湯
  11. 小柴胡湯
    1. 虚実中間証
    2. 体力中等度、起床時に口が苦い
    3. 慢性肝炎から肝がんへの発症を抑える
  12. 小柴胡湯
    • 肝臓肥大があり、疲れやすく・だるい、食欲不振を訴え、便秘気味の者に用います
  13. 小柴胡湯
    • 口が渇いて、尿の出が良くない者や、黄疸・腹水がある時に用います
  14. 小柴胡湯桂枝茯苓丸
  15. 小柴胡湯四物湯
  16. 小柴胡湯黄連解毒湯
  17. 小柴胡湯霊芝紅参
  18. 小柴胡湯スクアレン霊芝
  19. 小柴胡湯霊芝田七人参
  20. 清暑益気湯
  21. 大柴胡湯
    1. 実証
    2. がっちりした体格で便秘がち、肩こり、
    3. 朝起きたときに口中が粘って苦い
    • 肝臓肥大があり、疲れやすく、腹部が膨満して、便秘している者に用います
  22. 大柴胡湯桂枝茯苓丸
  23. 当帰芍薬散
  24. 人参養栄湯
  25. 補中益気湯




A型肝炎」「B型肝炎」「C型肝炎
肝ガン」「薬剤性肝障害」「肝硬変
劇症肝炎」「脂肪肝」「肝膿瘍
自己免疫性肝炎」「アルコール性肝障害
亜急性肝萎縮」「ワイル病
ウイルソン病」「高脂血症
傾眠症」「酒に弱くなった
栄養療法」「疲れやすい
GOT値が高い」「自己免疫疾患
亜鉛」「霊芝」「田七人参
検査で異常を示さない肝障害








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