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法律上の患者と医師の関係は『準委任契約(民法656条)』の関係にあります。そのため、受任者である医師は委任者である患者の求めに応じていつでも状況を報告しなければいけないのです(民法645条)



誰のためか?
昔、人は家族の中で生まれ、家族の中で逝った。しかし今、人は物の世界に生まれ、物の世界の中で逝く。
僕は2年前、自身のガン罹患と同時に、多臓器不全で父を亡くした。急に風邪のような症状となったが、医者嫌いな父は、家族の再三のすすめにもかかわらず、医者にかかろうとしなかった。1週間ほど苦しんだ末、ついに歩けなくなり、トイレにも行けない状態になった。一番行きたくなかった集中治療室に運ばれた父は、弱った体にわずかに残された力で、体中の点滴のチューブを引きちぎろうと、ゼーゼーしながら暴れた。
何とか家のタタミに返りたい・・・・・。そんな思いが感じられた。心が痛んだ。これでは治療ができないとの医者の申し出で、いよいよ家族は父に全身麻酔をかけ、人工呼吸器をつけることを承諾した。このことはもう会話ができなくなるという意味を含んでいた。ただ、アッという間の出来事で、それしか方法がないように思えた。
その後40日間、父は何本ものチューブにつながれた「スパゲティ症候群」状態で過ごし、最期の時を家族と語り合うこともなく天に召されていった。家のタタミの上で死にたいという願いは、果たされなかった。
父と同じような立場に立たされた今の僕。あのときの事を振り返る。医師は苦痛を取り除きたいといったが、いったい誰の苦痛を取り除きたかったのだろう。
厳しい意見となるが、医師は自分自身の苦痛を取り去りたいがために、必要以上の延命治療や痛みを和らげる処置をしてしまうのではないか?
医師がもう少しパーソナルな関係で語り合い、1人の人間として父の思いを尊重することができたら、違った看取りができたのかもしれない。
患者と医師の間に心を開いた真のふれあいが持てたらと願う。終わりの時にこそ、その人の本質が表れるものだから。
幸い、僕が出会った医師は、皆パーソナルな関係を大切にしてくれる。(プロウインドサーファー・作家・飯島夏樹)2004.10.3《日本経済新聞》








主治医以外の医師のアドバイスを『セカンドオピニオン』と呼ぶが、米国のがん治療現場では、患者が最善の治療法を求めて複数の病院を掛け持ちするのは当たり前のようだ。病気の進行具合に応じて科学的根拠に基づいた標準治療が行われるが、優劣をつけ難い治療がいくつもあると、患者自身が選択しなければならない。完治が難しい進行ガンの場合も、治療法の選択を巡って患者に決断を迫るのが米国流。
アメリカに住むAさんが乳ガンと診断されたのは2年前「しこりを切除すればすむだろう」と考えていたが、MRIなどで詳細に検査すると背骨への転移が見つかった。外科的手術ではどうしようもない進行ガンだった。テキサス大学付属の州立病院・MDアンダーソンがんセンターがAさんに示した選択肢は4種類。どれがベストですかと主治医に質問しても、治療法や実績・副作用についてか書かれた文書(厚さ1cm)を手渡され、「良く読んで判断してください」という回答が返ってくるだけだった。患者に治療法を選択させるのは、病院側が医療訴訟を回避するためという側面もあるらしい

2005年4/1から、個人情報保護法が施行された。そのため、従来はカルテなどの開示が病院側のサービスだったのが、患者の権利になったことです。
患者から請求があれば、医療機関はカルテ、保険者は診療報酬明細書(レセプト)の開示に原則として応じなければならなくなった。
カルテの開示について、医療機関に開示を拒否されることが多かったが、今後は「本人または第三者の生命・身体・財産その他の権利利益を損なう恐れがある場合」を除き、開示を拒めなくなる。健康保険組合などにレセプトの開示を求める際も、「医師による確認」が不要になった。そのため、患者側は自分の治療内容を把握しやすくなり、主治医以外の医師の意見を聞くセカンドオピニオンも受けやすくなる。




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患者のCT画像や血液検査の資料は、患者のものであった、病院や医師のものではない。
セカンドオピニオンのために検査資料の提出を要求する権利は患者側にある。



「過ちは人の常、許すは神の業」
“To err is humen,to forgive divine.”



自由診療
  • 自由診療とは健康保険や国民健康保険などの公的な医療保険を使わないで、すべての医療費を患者が自己負担して診療を受けること。
    公的な医療保険を適用すると、サラリーマンでは自己負担率は3割にとどまるが、治療法や使用できる医薬品は国が承認した範囲に限られる。自由診療なら、治療効果が期待されているが国の承認を得られていない研究中の最先端医療や抗ガン剤などの投与も受けられる。
    保険診療と自由診療を組み合わせる混合診療は禁止されている。
    高度先進医療などで国が保険適用の一部承認している場合以外に、保険適用外の治療法が含まれると、一連の診療のすべてが自費扱いになる。




混合診療
禁止は適法
  • 2011年10月25日、最高裁第3小法廷は、混合診療の原則禁止を適法とした二審判決を支持、原告側上告を棄却した。これによって保険診療と保険外診療を併用する混合診療で保健適応が認められないことが確定した。




村医者
  • 年間100人を超える医学生や看護学生が「異色の村医者・色平哲朗」を慕って訪れる。三泊四日の短い旅の中で「人間として人間と出会い、お世話をする」色平の日常を知る。
    東大在学中、「技術者か研究者か」という将来に疑問を感じ、海外を放浪。帰国後、中退して京大医学部に入り直した。フィリピンの無医村を訪れるうち、いかに自分が物事を知らないかを痛感。
    人口約1200人の長野県南相木村で唯一の医師。
  • 「ここでは医師である自分たちがみられる側で、自ら飛び込まないと何もつかむことができない」と説く彼も、地域に受け入れられるまでの道のりは「ぶつかりの経験」の積み重ねだったという。2004.6.20《日本経済新聞》




届け出義務
医師法第19条 
診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。
 診察若しくは検案をし、又は出産に立ち会つた医師は、診断書若しくは検案書又は出生証明書若しくは死産証書の交付の求があつた場合には、正当の事由がなければ、これを拒んではならない。

第21条
 

医師は、死体又は妊娠4月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。

第23条
 
医師は、診療をしたときは、本人又はその保護者に対し、療養の方法その他保健の向上に必要な事項の指導をしなければならない


第24条
 
医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない
「東京都立広尾病院の点滴ミス事件で、遺体に異常を認めた際の警察への届け出で義務を怠ったとして医師法違反あんどの罪の問われた元院長の上告審判決が、2004年4月14日、最高裁第三小法廷であり、同被告の上告を棄却した。懲役1年、執行猶予3年、罰金2万円とした二審判決が確定した。
被告側は「検案とは死体検案書を作成する場合に限られ、診療中の患者の場合は検案書を作成しないので届け出義務はないと」主張。「業務上過失致死などの刑事責任を問われる恐れがあるときに、届け出義務を負わせるのは憲法違反」と主張していた。
第三小法廷は、「検案とは死因を判定するために死体を検査することで、診療中の患者か否かを問わない」とし、「届け出義務は犯罪を構成する事項の供述まで強制するものではない」と違憲の主張も退けた。

二審判決によると、被告は1999年2月、入院中の主婦が誤って消毒液を点滴されて死亡した後、遺体を検案した医師らと共謀し異常を警察に届け出ず、後日、病死とする虚偽の死亡診断書などを作成した。








法律上は患者と医師の関係は「準委任契約」と見られています(民法656条)
そこから医師は患者の求めがあればいつでも状況を報告しなければいけない(民法645条)のです。
15
%
大学病院は本院と分院を併せて129施設と全病院数の1%程度に過ぎないが、医療事故の15%が大学病院で起きている。
医療過誤訴訟の鑑定を引き受けている医療事故調査会(事務局、大赤府八尾市)は2004年6/13、過去9年間で鑑定が終了した医療事故686件のうち、105件が大学病院だったと発表。しかも大学病院での事故の約60%が医療過誤と判定している。
同調査会の代表世話人、森功・八尾総合病院長は「より確実で高度な医療を患者が期待している大学病院で事故が多発している。医療の品質管理が軽視されており、大学から送り出される医師はこうした体質を受け継いでいる」と指摘した。
鑑定が終了した686件を設立主体別にみると、大学病院のほか、国公立病院や医療センターなどを含めた基幹病院での鑑定事例が397件(57.9%)に上った。調査会が医療過誤と判定したのは507件(73.9%)と過去9年間でほとんど変化がなかった。

日野原重明・聖路加国際病院理事長に聞く・・・・
日本の病院は米国と比べて保険制度・寄付金制度とも充実しておらす、赤字体質の国公立病院の再編は避けられない。実際、500床ずつの公立病院が統合しても、600床程度の病院を造れば事足りる。ただ経営効率は上がるが、統合には難しい問題が起こる。系列大学病院からの医師の派遣問題だ。
多くの病院はそれぞれ系列の大学病院から病院単位あるいは診療科単位で医師を派遣してもらって運営している。特に地方の病院では患者ではなく、大学病院の顔色ばかり気にしている。

聖路加国際病院は特定の大学系列に組み込まれていないのか?
「系列とは無縁だ。我々が日本で初めて学閥主義を廃した病院だと思っている。米国人が創設したが、米国の病院に学閥主義などない。米国で医学部教授になるには他大学での武者修行が必要で、学閥主義など育たない仕組みだ」
「学閥主義の弊害は大きい。病院側がA医師ではなく、B医師のほうをほしいと思っても人事権がない。その結果、無能な医師を押しつけられることもある。、一方、我々は全国の医師と個々に面接し、必要な人材だと判断すれば、採用する。だから有能な人材をそろえられる」

大学系列に組み込まれず、自主独立の経営をする秘結は?
「医療の質を高めることだ。優秀な外科医。早期に病気を見抜く内科医、そしてなんと言っても重要なのが看護師の質の高度化。医師並みの判断と行動の出来る看護師の育成が肝要だ」
「外来患者のサービス向上も重要。大病院には3分診療と言われるが、聖路加国際病院は外来患者の診療時間をその3倍強とっている。この結果、外来が1日に2500人に増えた。医療の質が高ければ、患者も増える。大学系列に入らなくても、全国から優秀な医師が集まってくれる
2004.2.10《日本経済新聞》






医師免許の取り消しや停止などの行政処分について、厚生労働省は2003年10/23、重大な医療事故をおこして刑事事件となったケースについては刑が確定する前でも行政処分することを決めた。これまで罰金刑が確定した場合に処分していたが、医療関係で刑事事件となった医師に対して素早く処分できる用にする。
「医師法に基づく処分は医師として不適格な人を排除することにある。刑事罰とは別で医療に関するケースで結果の重大性から対象者を判断していきたい」としている。起訴状にある過失行為を中心に、関係者から聞き取り調査を行うなど事実関係を特定するという。東京慈恵会医大青戸病院の医師に対しては本人対して免許取り消しの可能性もある聴聞手続きを行う予定。手術を許可した上司は月内にも不起訴になる見通しだが、分科会では行政処分の対象とするか検討する。
また、刑事事件にならなくても医療ミスを繰り返す「リピーター医師」に対しては、悪質なら民事訴訟の判決を待たずに処分を検討していくという。




医局廃止
  • 東海大学医学部(神奈川県伊勢原市)は、教授への権限集中による弊害が指摘されていた「医局」を廃止することになった。今ある44の医局を教育、研究組織として5つの「学系」と診療組織としての28の「診療科」に分離して再編した新しい仕組みを2003年4/1からスタートさせた。
    従来の「医局講座制度」では教育・診療の方針や人事まで、すべての権限が教授に集中していたが、新制度では「学系長」と「診療科長」の兼務は原則禁止。
    地域病院への医師派遣などの人事は、学内の地域医療人材交流委員会が調整する。
    弘前大(青森県)も2002年、医局廃止を発表したが、東海大の堀田知光医学部長は「教育と診療を完全に分離するのは全国でも初めての試み」としている




カルテを見たい
  • 厚生労働省の補助を受け、インターネットで患者向けカルテ情報を開示する事業を開始した、亀田総合病院など約20の医療機関で構成する南房総地域医療ネットワークが、2002年10月に実施した患者の意識調査の結果。
    カルテを見たい・・・・・87.1%
    医師のコメント・・・・・・35.1%
    薬剤の種類・・・・・・・・20.8%

    不適切な請求
    2001年度に診療報酬の不適切な請求で返還を命じられた総額が約67億円に上ったことが、2002年12月の厚生労働省の集計で分かった。
    必要のない診療や投薬をして不当な診療報酬を請求した可能性があるとして、個別指導された医療機関などは2825施設、医師らは8867人に上った




医術
  • 作家の幸田文さんと生前対談した際、幸田さんがこんなことをおっしゃった。「お医者さまに症状を聞かれて、しどろもどろになってしまいました。要領よく伝えないと、忙しい先生に申し訳ないと思って・・・」。あれだけすばらしい文章をお書きになる方が、医師に向き合うと緊張して言葉が出てこなかったというのだ。
    多くの患者を診察する医師が忙しいのは確かだが、威圧的な態度や言葉が、患者を萎縮させていることも少なくないだろう。専門用語をまじえた医師の説明が飲み込めなくても、「わからない」というとしかられそうで、「はい」と生返事をしてしまう。
    診察室の風景も、医師と患者の関係を象徴している。名前を呼ばれて入ると、医師はひじ付きのイスで待っており、患者は貧弱な回転イスに腰を下ろす。背中の聴診など、患者の向きを変えるのに便利だからだ。欧米では患者用も普通のイスだし、医師がドアまで出迎えたり見送ったりすることも珍しくない。
    医師がこうした上下関係に安住し、患者の緊張を和らげる努力をしなければ、「冷たい医療」になりかねない。その努力とは、まず患者と目線を合わせること、そしてやさしく体に触れることだ。
    私は入院患者を回診する時、目の高さを同じにして、手で脈をとりながら話をする。穏やかな空気が流れ、心が通ったとき、患者の口から「つらい」「痛い」といった言葉が自然にこぼれる。見下ろされたら圧力を感じる患者心理に、医師はもう少し敏感であるべきだ。
    問診では「痛いのは肩胛骨の当たり?鎖骨の当たり?」と質問責めにするより、「ここですか?・・・・ああ、ここですね」と手のひらを当てる。医療の原点はこの「手当て」にある。
    もちろん、患者も受け身ではなく、具体的に症状を医師に説明する努力をしてほしい。医療は医師と患者との信頼関係に基づく共同作業だからだ。
    最近、こうした信頼関係を危うくしかねない医療ミスが相次ぎ、訴訟も増えているのは気がかりだ。医師も人間である以上、ミスを犯すこともあるが、即座に包み隠さず事実を告げ、誠意を持って謝る医師が多ければ、こんな事態にはなっていない。
    私が尊敬する米国内科学の祖、ウィリアム・オスラー博士は「医学はサイエンス(科学)に支えられたアート(技)である」と言った。
    テクノロジーの進歩は患者に福音をもたらしたが、「医術」とも呼べるアートが伴ってこそ、患者を力強く、温かく支える。サイエンスが万策尽きても、アートは生の最後の瞬間まで、患者に提供し続けることができるものだから。
    (日野原重明・聖路加国際病院理事長)





家庭医
  • 難関を突破して医学部に入った後、ひたすら医学知識を詰め込み、国家試験に合格してからは専門医への道をひた走る・・・。これが日本の若い医師たちの典型的な姿だ。
    4年制大学でリベラルアーツ(教養)教育を受けた後、メディカルスクール(医学校)に入り、臨床のトレーニングを積む期間も長い米国の医師と比べると、幅広い教養や基礎的な診断能力の点で大きな差があると言わざるを得ない。2004年4月から日本でも新人腎医師の臨床研修が義務化され、内科や外科、小児科など7つの分野を必ず経験するようになる。専門教育偏重が少しでも改まるものと歓迎したい。
    ただ、医療が患者にやさしく豊かなものになるには、医師の意識が変わらなければならない。誤ったエリート観から患者を見下し、“診てやっているんだ”という態度の若い医師を相変わらず目にする。それが「病んだ患部を診て病んだ人を診ない」姿勢につながり、医師不信の風潮を助長しているといえないか。
    そんな医師に私は「患者さんは、医学しか勉強してこなかったあなたより教養があり、人間的にも成熟している。たまたま病気になったために、医師のあなたに頭を下げているだけなのですよ」と諭している。
    臨床研修で幅広い臨床能力を身につけた医師を養成することは、家庭医を増やすという時代の要請にもかなっている。家庭医が診察して特殊な病気と分かったら専門医を紹介する仕組みが、患者の大病院集中を防ぐ。
    ただ、日本では患者の間にも「専門医信仰」が強く、近くの評判の良い開業医より、経験が浅くても大学病院の医師に診てもらおうとする。また、いくつかの医療機関や診療科を受診し、それぞれで薬を出してもらう患者も多い。すべての薬を把握して危険な飲み合わせを防ぐのも。家庭医の役割だ。そのために家庭医は、最新の医学・薬学の知識を幅広く身につける必要があり、生涯勉強を続けなければ患者の信頼を得られない。
    これから一線で活躍する若い医師には、優れた専門医ばかりを目指すのではなく、研鑽を積んで優れた家庭医になってもらいたい。
    (日野原重明・聖路加国際病院理事長)





専門医
  • 米シカゴの市立病院緊急救命室(ER)で主任研修医を務めるJ医師は、秋の救急専門医試験を目指して猛勉強の最中だ。「筆記だけでなく口頭でも知識が試されるので、診断やけがの処置法などを頭に叩き込んでいる」
    ●資格取り報酬増
    3年間の臨床研修を終え地元の大学附属病院に就職が内定しているが、「試験に落ちたら内定がフイになってしまうので必死です」とJ医師。米国では専門医資格がないと事実上病院と契約できないからだ。
    重みのある資格だけに、認定する側も医師会や学会、メディカルスクールなどが24に診療科ごとに認定委員会を作り、受験資格や試験内容を厳格に定めている。
    専門医資格を得ても診療報酬が変わらない日本と異なり、欧米では報酬増につながるのが一般的だ。フランスの専門医の診療報酬は資格のない医師より3〜5割多い。
    英ロンドンの国立病院に勤めるG医師は「コンサルタント」と呼ばれる外科専門医。資格を取ったことで、週に2日、自由に診療報酬を決められる民間病院でも診療が出来るようになり年収は2倍に増えた。「自分の技術がきちんと評価され、やりがいを感じる」
    日本でも1960年代から学会単位に専門医認定制度ができた。今年4月からは専門医資格の広告規制も緩和されたが、肝心の質について疑問の声がある。「専門医であるかどうかが、患者に提供すべき情報とは思えない」。日本産科婦人科学会の幹部はこう打ち明ける。同学会では会員の8割近くが専門医。来年度から認定試験に筆記試験を取り入れるが、これまでは学会主催の講座への参加や、分娩・手術の件数を問う程度で「他の診療科の医師と区別するために設けた資格で、専門性や技量の水準を示すようなものでは無かった」
    このほかの学会の資格試験もいい加減。合格率も軒並み80〜90%で、ほぼ全員を合格させる学会もある。
    また、数年に1度の資格更新も形式的な学会が多い。都内の開業医は「学会などに出席さえすれば更新できるので、受付で参加証をもらうと研究発表を聞かずにそのまま帰ってしまう医師も少なくない」と語る。
    欧米では国や学会が国内の心臓手術の総数から必要な心臓外科医の数を割り出し、専門医の数を制限しているが、日本にはこうしたコントロールシステムは無い。

    「日本の専門医資格は研究中心の医師に与える箔付け」であって、臨床経験の実績(技術の優劣)とは無関係だそうです。」2003.10.13《日本経済新聞》




米国との違い
  • わが国では保険料・自己負担額の格差こそあれ、どの保険でも受けられる医療内容には差がない。
    アメリカでは公的医療保険には高齢者や貧困者ら一部の国民しか入ることが出来ない。多くの国民は、民間医療保険に加入する。安くて条件の良い保険を選ぼうとするので、保険会社は互いに競争し、保険料を安く抑えるために医療費支出の適正化を図る努力をしている。
    アメリカ国民の多くは、「マネジドケア(管理医療)保険」と呼ばれる比較的安価な保険に加入している。マネジドケア保険会社は医療費を抑えるため、次のような方法を用いている。
    <1>手術・入院など高額な医療が必要な場合には、保険会社の「事前承認」を必要とする。保険会社が「不要」と判断すると、保険診療を受けられない。
    <2>保険で支払う薬の種類を制限する「限定薬剤リスト」を作成する。同じような効果の薬が複数ある場合、安いものの価格しか保険で支払わない。
    <3>病院や医師の実績を評価し、「格付け」を行う。入院が長引く病院や、手術の失敗が多い医師らとは、保険会社は契約を結ばない。
    こうした手法を使うことでムダで非効率な医療を省き、保険料を抑えられる。また病院や医師の間で、保険会社との契約獲得を巡る競争が、医療の質の向上につながるという効果もある。
    その反面、患者は希望通りの専門医を受診することが出来ない場合がある。医療費削減を追求するあまり、本当に必要な医療行為でさえ保険でカバーしない事態も起きている




医師の意見
  • 一般に医師は高給というイメージがあるが、大学病院には、非常勤扱いで年収300万足らずの中堅医師や、ほとんど無給で休日もない医師がいる。脳外科では6年間経験を積んだ後、専門医の資格を取っても一切収入は増えない。手術に失敗すれば何千万円の賠償金。米国では脳外科医や心臓外科医は訴訟も多いが、その分、一番の高収入を得ている。同じ給料なら、もっと楽で危険の少ない科に移る医師が増え、第一線の脳外科医の労働環境をさらに悪化させている




医療過誤・・・泣き寝入り多い
  • 17日付けの米ワシントン・ポスト紙は日本で相次ぐ医療過誤事件について長文のルポを掲載。治療記録さえ自由に入手できず患者の多くが泣き寝入りしている実態を報じた。
    国際面で紹介された記事は、患者を取り違えて手術し死亡させた例など、基本的ミスによる悲惨な医療過誤が最近相次いだと紹介。日本の医療現場は国民から不信の目で見られていることを指摘した。刑事事件となる例はほとんど無く、医者や看護婦は仕事を継続、民事訴訟では裁判が長期化し、患者が圧倒的に不利な立場にいることを強調した




特権意識
  • 東京女子医大病院で小学6年生の女児が心臓手術中のミスで死亡してから4ヶ月が過ぎた昨年7/12。東病棟2回にある会議室で、会合が開かれた。訴訟に備えて今後の対応を協議するためだ。
    手術チームの○尾容疑者は人工心肺装置を巡るトラブルなどを説明した。さらにトラブルから起きた脳障害を隠すために、16カ所にわたり瞳孔の大きさ「7mm」に線を書き足して「4mm」に改竄したことも報告したが、病院幹部の1人は「瞳孔の所見記載は個人の認識の差だから変更でいいんじゃないか」と強弁したという。
    病院全体に「犯罪にならないように、カルテはどうにでも変えられる」というズレた意識がはびこっていたようだ。
    「医師はミスをしても逮捕されない・・・」
    そんな迷信は刑法35条の「正当な業務による行為は、罰しない」という規定だけが生み出しているものではないようだ。その裏に医療の高度化に加え、「いつも危険と隣り合わせで、患者の命を救うために治療している」という特権意識がある。
    だが、捜査患部は初歩的なミスで患者を死亡させたり、さらにミスを隠蔽しようとする悪質な事例については「厳しく対応するのは当たり前」と断言する。
    「正当な業務による行為」
    正当な業務による行為といえるためには、
    ・業務そのものが正当なものであることを要するのはもちろん、
    ・行為そのものが業務の正当な範囲に属することを要する。
    ・なお、正当な業務による行為であっても、その方法を誤ることによって違法性を帯びる場合がある。
    たとえば、医師が治療を誤った場合。
    (団藤重光著「刑法綱要」p147創文社)





民事・示談でも行政処分できる
  • 厚生労働省は、2002年12月13日、明確な医療ミスで民事訴訟になったり、示談で解決したケースも含めて行政処分の対象にする方針を決めた。これまでは刑事事件で判決を受けた場合のみ処分の対象にしていた。
    被害者からの申し立ても受け付けるという。
    医師の行政処分を厚労省に答申する医道審議会医道分科会が同日、「行政処分の考え方」の基準をまとめ、公表した。新たに行政処分の対象になるのは、刑事事件とはならなかった医療過誤で、「医療を提供する体制や行為時点の医療水準などに照らして、明白な注意義務違反が認められる場合」とした。
    民事訴訟で判決が出たり、訴訟前に示談したりしたケースでも被害者らが厚生労働省医事課に申し立て、事実が確認できれば、審議会で処分を審議する。刑事事件の場合と同様、「明白な注意義務違反」の可能性がある医療ミスも事実を確認して審議する方針




剃毛
  • 横浜市立大学病院の患者取り違え事故から丸1年になる。いろいろな点で2人の患者は区別可能だったのに、すべてが見逃された。
     例えば剃毛範囲。
    ・・・手術前に手術場所の毛や産毛をかみそりなどで取り除くのが剃毛で、日本の多くの病院では手術前日に看護婦がしている。
     取り違え事故の調査委員会報告書によると、間違って心臓手術をされた肺の病気の患者の剃毛範囲は、心臓手術の場合より狭かった。麻酔科医は狭いことだけに気を取られ、看護婦に指摘。看護婦も何ら疑わず追加の剃毛をした。
     剃毛の最大の目的は、毛の根元にいる細菌を取り除き感染を予防することだ。脳外科手術では開頭部の剃毛は不可欠だが、一般外科分野でもカミソリで体毛を剃る方が良いと約100年前から信じられてきた。
     「ところが、全くの逆でした」
    と埼玉医療生活協同組合羽生病院の笹壁弘嗣・外科部長。1971年に米国の医師が「剃毛しない患者の感染率は0.6%なのに、カミソリで剃った患者は5.6%だった」と報告した。カミソリで傷ついた皮膚から菌が侵入するためとみられ、、時間がたつほど感染率は高くなる。
     欧米では急速にカミソリを使わなくなった
    欧米で科学的に否定された習慣が日本でいつまでも続くのは何故か




感染対策
  • 2008年、NTT東日本関東病院は、手術に伴う感染対策を厳密に見直した。
    ▽ブラシによる手洗い・・・→アルコール消毒に
    ▽病室と手術室の間の患者のベッド載せ替え・・・→廃止
    ▽入室時の履き物交換・・・・→廃止した
    その結果、大腸ガン患者1人当たりの感染率を10%減らせた。さらの感染対策費を半減できた







医師の床研修義務化
  • 厚生省は免許を取得したばかりの医師に病院で2年間の臨床研修を義務づけることを決めた。(2年では不足だと思いませんか?)
     専門外の分野も複数の診療科で幅広く研修させ、多様な患者に適切に対応する能力を高めるのが狙い。2004年度にも開設する。歯科医師についても1年間の臨床研修を義務付ける。厚生省は時期通常国会に医師法など関連法案を提出する方針だ。
     医師養成における臨床教育としては、かって免許を取得する前に1年間研修を受ける実地修練(インターン)制度があったが、「身分が不安定」などの理由で68年に廃止され、現在は免許取得後に2年間の臨床研修を促す努力義務規定となっている。(研修しなくてもOK)
     このため、実施率が85.9%にとどまっているうえ、研修の場も大学の指導教授の医局というケースが目立つなど、様々な問題点が指摘されていた。
    (開業させるには、3年以上、辺地で産婦人科〜内科〜小児科〜外科などの診療に当たらせるのが一番だと思いますが?)
     義務化する臨床研修は、内科系と外科系を含む複数の診療科で実施し、救急医療なども経験させる。給与を支給して研修に専念させ、成果などは病院内に設置する研修委員会で評価、病院長が総合評価して終了を認定する。」
    ◎アメリカでは高校を卒業していきなり・・・日本のように・・・・医学部に進学する事は出来ない。まず、大学の学部を卒業してから、はじめて医学部に応募出来る。しかも学部での成績が抜群に優秀であることが必要最低条件である




厚みに欠ける指導体制
  • 僕らは雑用係。治療にカンする意見は、ほとんど求められない」。関東地方の有力国立大学病院で1年目の臨床研修に望む内科の研修医(20)は、自嘲気味に語る。
    昨春、国家試験に合格して医師免許を取得。卒業後、付属病院で2年間の臨床研修に入った。医師としての基本的な診断・治療能力を磨くためだ。ところが現実は、週末も出勤し、患者の搬送や採血・検査の発注など追われるる毎日。
    指導役は、無給で診察までこなす大学院生が中心で、「熱心に教えてくれる人もいるが、研究やアルバイトで忙しい人も多い」。
    臨床経験はまだ浅いが、アルバイトで医療の現場に立つ。月に数回。OBのいる病院での夜間当直。手取り月10数万円の身には「1晩3、4万円の収入と、患者を診る経験は貴重だ」
    こうした「充実感亡き忙しさ」に耐えてまで出身大学の医局にとどまるのは、「ここにいれば将来も就職に困らないから」という。
    全国の研修医約14000人の研修先は8割が大学病院で、残りは厚生省が認めた一般の研修指定病院だ。
    厚生省研究班の調査(1994年)によると、研修医の6割以上が「研修プログラムが体系化されていない」と回答。「労働力として使われ勉強時間がない」もほぼ半数に達し、アルバイト収入が月収の4割を占める実態も判明した。
    「子供や妊婦の急患が来ても不安はありません。各科の先生は顔見知りで何でも聞けますから」。関東の私立大医学部を卒業した2年目の研修員(26)は、自信に満ちた表情で語る。
    沖縄県志川市にある研修指定病院、県立中部病院。1年目の研修医には1年先輩の研修医がマンツーマンで付き、欧米で臨床経験を積んだ指導医らが手厚くバックアップ。内科・外科・産婦人科・小児科など幅広い診断技術を磨き、「アルバイトは厳禁」「不必要な検査や投薬は絶対許されない」(宮城征四郎)方針を徹底している。
    米統治下で始まった実践的なプログラムは全国から注目を集め、ここで研修する“競争率”は約3倍。だが、宮城病院は「臨床の基本を教える。欧米では当たり前の内容で注目される現状こそおかしい」と語る。
    研修医が臨床研修に専念できる体制作りを。
  • 厚生省は今春、現在は努力義務にすぎない医師免許取得後の臨床研修を、2004年度から義務化する方針を決めた。研修医の治療改善や指導医の確保はもちろん、行きすぎた専門医志向に歯止めをかけ、幅広く研修できるプログラムの整備なども求めていく考えだ。
    国立大学医学部の病院長会議も1998年末。共通の研修カリキュラム案を公表、名古屋大医学部が99年度から単科研修を幅広い科を回る方式に変更するなど、改革の兆しも見える。
    ただ、東大卒で米UCLAと東大教授を務めた東海大の黒川清医学部長は「大学病院の医局を中心に関連病院までヒエラルキーが確立している閉鎖的な体質を変える必要がある」と指摘。「21世紀の医療を担う若い医師たちは医局の壁を越えて、希望する“他流試合”を挑んでほしい」と話している





看護職員数が少なすぎる
  • 夜の病院は人手が少ない。40人前後の患者を2〜3人に看護婦がケアすることも珍しくない。処置などが無く、患者は眠っているという前提からだ。
    「重症患者や手の掛かるお年寄りが数人いるとパニック」「眠れず、不安な患者も多いのに、そばにいてあげられない」と、看護婦さんからよく聞く。
    一般病院に最小限必要な看護婦職員数である看護職員の配置基準を今の「4:1」から「3:1」の引き上げることが医療法改正案に盛り込まれた。1948年の医療法施行から50年以上も続いた「4:1」の根拠は何だったのか?
    大盛文子・元日本看護協会長の記憶では、当時の病院ベッド数は夜の看護婦数がもとのようだ。1950年に厚生省看護課長になった金子・元衆議院議員は「私も、実態からの数字と説明を受けた」というから間違いないなさそうだ。
    「4:1」は「患者4人について看護婦が1人いる」と言うことではない。看護婦は日勤・準夜勤・夜勤と皇太子、夜勤時間も制限されている。
    労働条件を基にした看護協会が労働条件を考えて計算した結果、入院患者40人の病棟の場合、1人の看護婦が受け持つ患者数は、日勤で10人、夜勤33人。「3:1」でも夜勤は24人。実際は看護婦を増やして対応する病院も少ない。
    「外国と比べると驚くほどの差です」と、」看護協会の嶋森好子・常任理事。糖虚と済生会向島病院看護部長だった嶋森さんらが97年、英国・米国・ドイツ・オーストリア・韓国を調査した。
    韓国をのぞくと、夜勤看護婦1人当たりの患者数は3〜10人で、日勤より少し多い程度。韓国は11〜17人。日本の実状を話すと「その人数でどうして出来るの?」と不思議がられた。
    日本は、入院期間が欧米の3〜4倍と長い。退院しても良い、手間の掛からない患者が多く、少ない看護婦で対応できた側面もある。
    「入院期間は短くなり、外来で検査・入院則手術、など入院のあり方も変わってきました。昼夜とも看護の密度は高くなる一方です」と嶋森さん。夜勤の受け持ちに対する患者を欧米並の10人以下にするには、「1.4:1」が必要だ。
    欧米の数分の1、言われる看護婦の少なさが、医療事故の一因になっている可能性もある。

    ★入院患者1人当たりの医師・看護婦などの職員数は
    1.日本・・・・・・・・(1.1人)
    2.米国・・・・・・・・(5.5人)
    3.世界標準・・・・(2.5人)




手術後の安静が突然死の危険も
  • 手術後は安静に」という感覚が患者はもちろん、医師の間にも根強い。しかし、欧米では、それが良くないことは数十年前から知られている。
     1960年代に米国で研修した沖縄県立中部病院の真栄城優夫・前病院長は手術室で、何度も、早期離床の必要性を先輩の外科医たちから聞かされた。30年代の米国の病院では白人と黒人ので待遇が大きく違っていた。外科手術後、白人には看護婦が付きっきりで世話をするのに、黒人は何でも自分でさせられた。ところが、黒人の方が傷の治りが早く、合併症も少なかった。
     
    実験で、手術後に縛ったマウスと、勝手に動き回らせたマウスを比較。動いていた方が明らかに治りが早かった。今では麻酔が覚め、呼吸循環状態が安定したら動かすのが国際的な常識になっている

     近年、「安静」は、重い後遺症や死亡にもつながることが分かってきた。高齢者が手術などで長期入院すると、寝たきりや痴呆を招きやすい。
     怖いのが若い人にも起きる肺塞栓症
    肺の太い静脈に出来た血の塊が肺の血管に詰まって呼吸困難になり、しばしば突然死する。「日本でも増えているのに、医師の認識はまだ不十分です」と、早くからこの問題に取り組む三重大医学部の中野赳教授(内科)は訴える。肺塞栓症研究会事務局を担当する遠山病院(津市)の藤岡博文・内科部長によると、肺塞栓症の1/3は手術後に起きる。骨盤周辺の泌尿器科、産婦人科、整形外科手術と腹部手術を受けた患者が何日か安静にした後、はじめて歩いた時に多いという。
     足の血液が心臓に戻るには筋肉のポンプ運動が不可欠。静脈を絞るように血液を押し上げる。動かないと血液は停滞して固まりやすい。欧州の病院の調査では、全死因のなんと9%が肺塞栓症なのに肺炎や心臓病と思われて、きちんと診断されたのはわずか20%だった。ガンなど血液が固まりやすい病気、カテーテル検査などで血管壁を傷つけた時にも起きる。
    欧米では、手術後に血液が固まりにくい薬(ヘパリン)の使用や、血管へのフィルターの植え込み、手術中からの気管マッサージなど予防にも力を入れている




(マラリア)が自由に使えない
  • 日本ではじめてエボラ出血熱を疑わせる患者が出たのは、1992年10月。前月にアフリカを旅行した千葉市の男性(当時45歳)だった。発熱で診療所に行き、風邪と診断されたが、ひどくなって6日目に関連病院に入院し、翌日亡くなった。皮下出血があり、抗体検査が擬陽性だったことからエボラ出血熱が疑われた。病理標本と血液が米疾病対策センター(CDC)に送られ、『熱帯性マラリア』と確定した。帰国して約10日後の発病だったが、医師にはマラリアは念頭に無かったらしい。
    マラリアは毎年、世界で3億人以上が発病、200万人が死亡する病気だ。しかし、日本ではきちんと診断、治療医、予防できる体制が出来ていない。4種類のうち、
    発病時は発熱・悪寒だけで一番軽く見える熱帯性マラリアは5日以内に治療をしないと急変して生命の危険がある。
    最初は風邪
    後は症状から『急性肝炎』『急性腎不全』『急性脳炎』などの病名で、見当違いの治療を受ける患者が毎年のようにいる。
    「国際学会で“日本は?”と聞かれるたびに恥ずかしい思いをしています」と、海老沢功・元東邦大学医学部教授(公衆衛生学)。世界保健機関(WHO)が必須薬に指定し、世界中で使われているマラリア薬が日本では自由に使えない。血液中の原虫を殺すクロロキンは乱用で薬害を起こして承認を返上。クロロキン耐性用のメフロキン、肝臓の原虫を殺すプリマキンは承認を得ていない。
    これら「研究用」に、ヒューマンサイエンス振興財団の研究班員が所属する18病院に保管されてはいる。一般の医師がマラリア患者を診断した時は班員に相談する。患者を送ったり、班員を呼んだり、または診断資料をつけて薬の提供を申し込む。「北海道や東北はたった1カ所。悠長なやりとりの間に手遅れになることもあります」と海老沢さん。
    欧米からマラリア流行地に行くときは予防薬としてクロロキンやメフロキンを持参する。簡単に入手できない日本では、外国の中継空港などで買って自衛することが多い。92年にPKOでカンボジアに派遣された自衛隊もタイから購入した




医師だって悩んでいる
  • 診断学というか、所見学というか、患者が訴える症状から総合的に診断するための教育は受けているのですか?特に患者を最初に診る診療所の医師には必要ですよね?
    「ないんじゃないですか」
    「昔は何々病は、こういう症状と覚えるわけですよ。実際にこういう症状があったら、どれだけの病名が浮かんでくるかが大切。病名が多ければ多いほどいい医者ということになる」
    「そういうことを教えられる医者が大学にはいない」
    「本当の意味での臨床医があまり優遇されていないと思いますね」
    「日本の不幸は、研究している人が患者さんを診ていること。臨床と研究を分けなきゃ」





学問としての診断学というのは
あるんですか?
  • 米国ではね。本当は開業医になる前に、そのためのトレーニングを受けなきゃいけない。日本には、そういう場所が無いんです
    「こんなに苛酷だったとは・・・」。2002年春、関西の国立大病院で内科の臨床研修を始めた研修医、Kさんが疲れ切った声で話す。朝7時〜翌日午前3時まで働き、週末も休めないのに、非常勤職員扱いで超過勤務手当は無い。充実感がもてればまだいいが、「採血や点滴など雑用が多くて患者を診る機会は限られ医師としての力がついているという実感はない」。
    医学部生らでつくる全日本医学生自治会連合会が2001年実施したアンケートでは、研修医の約8割がアルバイト先の病院で単独診療の経験があると回答。研修医・指導医ともに3割が「病院に研修プログラムがない」と指摘しており、「研修とは名ばかり」の実態が裏付けられた。





タバコ・・・米英の4倍
  • タバコを吸う男子医師の割合は21.5%、女性医師は5.4%で、いずれも4年前より減少したことが日本医師会の全国調査で判明。男女とも一般市民の半分弱だが、英米と比べると男性医師はいぜんとして高い。
    米国の男性医師・・・・3〜5%
    英国の男性医師・・・・4〜5%
    調査は日大医学部と共同で2004年2〜7月に実施。会員から無作為抽出した4500人(うち女性は1500人)にアンケート調査票を送り3633人の有効回答を得た。
    病院などの公共施設では受動喫煙からの被害を防止するために「院内全面禁煙」が要求されている(健康増進法)。
    日本看護協会の2001年度の調査では。女性看護職の喫煙率は24.5%と異常に高い







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