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痛風 gout



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痛風の専門外来
青森県 神整形外科(弘前市)
東京都 本場病院(江東区)
東邦大学医療センター大橋病院(目黒区)
東京女子医大膠原病リウマチ痛風センター(新宿区)
赤坂中央クリニック(港区)
愛知県 高沢内科(豊橋市)
三重県 坂井橋クリニック(桑名市)
石川県 公立能登総合病院(七尾市)
大阪府 みどりヶ丘病院(高槻市)
京都市 京都工場保健会診療所
神戸市 荻原整形外科病院
熊本市 嶋田病院




痛風の漢方薬
①越婢加朮湯
  1. 実証
  2. むくみ、口の渇き、汗が出る、尿の出が悪い、
  3. 手足の関節の痛み。
  1. 発作の時ばかりでなく、平素から飲んでいると予防になる。
  2. 発作時の鎮痛。(発作に頓服、浮腫あり)
  3. 発熱して悪寒、のど渇いて、発汗、小水少ない者
  4. 発熱悪寒し、頭痛、骨節流注疼痛する者、後世名付けて痛風と曰う。又痛劇しく、節疼痛し、虎の咬む如き者、名付けて白虎病と曰う。
  5. 発作のときばかりでなく、平素から越婢加朮湯を飲んでいると、発作を予防する効がある。しかし、体質が虚弱で、胃腸の弱い人は、食欲が無くなったり、疲労倦怠を訴えるものがある(漢方診療医典)


②桂芍知母湯
  1. 痛風なる者は風熱骨節に入るなり。発汗すべし。麻黄湯に宜し。桂芍知母湯も亦之を主る。表証やめば、当に禹功散を以て之を下すべし。《先哲医話》


③芍薬甘草湯


④芍薬甘草附子湯
  1. 風湿、百節疼痛し、屈伸すべからず、痛む時、汗出ずるを療す:「


⑤疎経活血湯
  1. 虚証
  2. 腰~足にかけての筋肉・関節・神経の痛み


⑥大柴胡湯
  1. 実証
  2. 胸や脇腹に圧迫感や痛みがある。
  3. 便秘、下痢、悪心、嘔吐、食欲不振


⑦大柴胡湯桂枝茯苓丸


⑧桃核承気湯
  1. 実証
  2. 下腹部に抵抗感、便秘、ひえのぼせ、めまい、
  3. 頭痛、不眠、不安


⑨当帰拈痛湯


⑩防已黄蓍湯
  1. 虚証
  2. 筋肉にしまりがない、色白、汗をかきやすい
  3. むくみ、倦怠感


⑪防風通聖散
  1. 実証
  2. 脂肪太り、赤ら顔、便秘、尿量が少ない、胸やけ、肩こり。


⑫防風通聖散桂枝茯苓丸



⑬防風通聖散通導散







<1>精油で冷湿布:
  サイプレス
  フェンネル
  ジュニパー
  レモン:酸の過剰を中和する作用がある。
<2>マッサージ:
  安息香
  カミルレ
  ラベンダー
  ローズマリー



<1>レモン色
<2>赤紫色
<3>緋色



レモンジュース、アンセリン



○アカマツ:浴用料
○アサガオの種子:作末し服用。
○ウシの歯・眼球の黒焼き:作末し(3~6g/1日)服用。著効。
○オトギリソウ
○ダイコン:
○トウガラシ   
○トネリコの樹皮:尿酸の排出に著効。
1)樹皮を採取し、渋皮が去って1日1~3gをコップ1杯の水に浸け、その緑色の滲出液を飲む。1日3回空腹時。
2)秦皮(6g)を300ccの水で150ccまで煎じ服用。
○ナツメ
○ナルコユリ
○ヒヨドリジョウゴ
○ホオズキ
○マタタビ:
「実(15g)orつる(20g)を450ccの水で煎じ、食前30分~1時間に、3回」
○ワラビ







痛風とは
痛風関節炎(goutly arthritis)
  • 血液中の尿酸の量が異常に増えてきて、腎臓や関節に沈着し、炎症を起こしたり、臓器の働きを低下させる病気。



  1. 尿酸の生成と排泄の均衡が破れ、尿酸の血中濃度が異常に増加し、血中に溶けきれずに析出、結晶となって足の関節に溜まり炎症を起こす病気。
  2. 原発性痛風は遺伝的素因で起こり、高尿酸血症、急性・慢性の痛風性関節炎、痛風結節(tophi)を主症状とし、血球の多量崩壊を示す疾患。
  3. ある種の薬剤(サイアザイドなど)投与で続発性に発症することもある。(金芳堂 ー内科診断学)P578

日本で痛風患者の記録があるのは明治以降。
  • 高タンパクと高脂肪の欧米型の食生活が痛風と高尿酸血症を激増させた。

核酸(DNA.RNA)が死滅したものと、細胞のエネルギー(ATP)消費から『AMP』が作られ、それが尿酸に変化する。その尿酸が体内にたまり発症する。
  • AMP=アデニル酸。


尿酸は1日に約750ml作られる。

「gout」⇒尿酸の生成と排泄の均衡が破れ、尿酸の血中濃度が異常に増加する。骨をえぐるような痛み。急性発作にはcolchicineが特効。

1996.5.29NHK(河野典夫・大阪大学教授)





尿
人間はエネルギー源のATP(アデノシン三リン酸)を分解、再合成しながら必要なエネルギーを作っている。
激しい運動などで短時間にエネルギーを消費すると、サイクルが乱れて一部がプリン体と呼ばれる物質に変わる。
また、細胞が新陳代謝で入れ替わる時にも細胞の核からプリン体が出てくる。さらに食事で摂取する食品の多くにもプリン体は含まれている。
こうしたプリン体が体内で分解していくと尿酸になる。
生成(運動・食事・思考)と排泄(尿から)のバランスがとれている時は問題が起こらないが、排泄以上に生成が上回ってくると、血中で増えた尿酸は結晶化し炎症を引き起こすようになる。こうして発症するのが痛風です。




尿酸の多くは飲食によるプリン体ではなく、エネルギー代謝や新陳代謝によるものなので、以下のような代謝を活発化させる要因に要注意。
  早飯
  短時間の飲酒(一気のみ)
  大食い
  激しい運動
  ストレス




(抗酸化物質としての尿酸)
普通の人の血液には約1200㍉㌘の「尿酸プール」が存在する。
体内で生産される量は毎日約700㍉㌘。
  • このうち500㍉㌘が尿中に出され、
  • 200㍉㌘が汗や消化液に排泄される。

人間は尿酸を分解する酵素を持っていない。
腎臓の糸球体でいたん血液からろ過されても、尿細管で98%が再吸収される。

有害な成分ならなぜ再吸収するのか?
近年の研究で、尿酸の抗酸化物質としても役割が分かってきた。炎症時に出来るスーパーオキサイドや一酸化窒素などの活性酸素の消去剤として知られるようになった。




プリン体の含有量(50g中に)
  • 鶏卵・・・・・・・0mg
    イクラ・・・・・・2mg
    カズノコ・・・・11mg
    タラコ・・・・・・60mg
    プリン体の摂取量・・・400mg/日までにしましょう
    イワシ・サンマなどの干物に高濃度に含まれる。

尿をアルカリ化する食品を食べましょう。
・海草類
・キノコ類
・野菜類





高尿酸血症
尿酸が体内に溜まる原因
  • <1>体内で尿酸が出来過ぎる場合。
  • (尿酸を作りすぎる原因)
      1.食事
      2.運動
      3.アルコール
    <2>出来た尿酸の排出が不十分。
  • (尿酸処理が悪い原因)
      1.摂取する水分量が少ない。
      2.汗が出過ぎる・・→尿が減る。
      3.肥満・・・・・・・・・→尿酸の排泄が低下


痛みが消えても高尿酸血症
  • 「万力で締め付けたようだ・・・・・。ある日突然、足の親指などが腫れ上がり激しい痛みをもたらす痛風。発作にばかり目を向けてはいけない。痛みは数日内で治まるが、痛風の原因となる尿酸値が高い状態(高尿酸血症)を放置すると腎障害など多くの合併症を引き起こす。
    80歳のAさんは30年前、痛風の発作を経験した。「いまだに激痛が忘れられず、赤紫にふくれた親指、歩けなかった様子などを思い出す」。その後はきちんと治療を続け発作の再発は無いという。
    痛風患者は国内で30万~60万人。中高年の男性に多いが、最近は20~30歳代と若い人の発症が珍しくなくなってきた。尿酸のもとになる物質を多く含む欧米型の食生活の浸透、運動不足などの生活習慣の変化が主因とみられ、1960年代以降、患者数は増加傾向にある。
    痛風が怖いのは発作の痛みではなく、背後にある高尿酸血症。
    尿酸値が高い状態は、腎不全尿路結石だけでなく脳卒中心筋梗塞など全身の病気の原因となるからだ。こうした高尿酸血症の患者は潜在的には数百万人に上るとみられている。
    専門医や研究者で組織する日本痛風・核酸代謝学会は2002.7月末、高尿酸血症と痛風の治療ガイドラインを発行。
    ガイドラインは、「痛風により関節の痛みという目立つ症状だけでなく、高尿酸血症に注目。尿酸値が血液1デシリトル(1/10)当たり7.0mg以上を高尿酸血症と明確に定義した」
    ガイドラインは学会事務局に申し込めば誰でも購入できる。
    尿酸は尿を通じて排泄されるので、水分を十分に摂取して尿量を維持することも大切だ。
    →「ラシックス







症状
痛風患者の急性の激しい痛みの関節炎発作を「痛風発作」という。
  1. 骨をえぐるような痛み。
  2. 足の親指が多い。親指以外には、
    1. アキレス腱
    2. 足指の付け根
    3. ひざ、足の甲など
  3. 患部が赤く腫れる




突然の激痛
  • 「肥満気味で精力的に働くAさん(46)は、2日ほど前から気分がすぐれず、風邪と思っていた。それが昨晩、突然足の親指の付け根に強烈な痛みを感じ、一晩中眠れなかった。
    引き裂けるような痛みで、布団に触れるだけでも痛い。
    痛風は体の中の尿酸が増え、手足の関節や周辺の組織に尿酸結晶が沈着して痛みを引き起こす病。
    繰り返し起こる手足の関節炎が主な症状だが、皮下組織に結節や尿路結石を起こすこともある
    40歳の男性に多く、遺伝的素因もあると言われている。
  • 発作的な激痛が無いときは[関節リウマチ][変形性関節症]との鑑別が必要。潰瘍化した巨大な痛風結節は悪性腫瘍と間違いやすい。
    発作時には消炎鎮痛薬で疼痛を抑える。
    肉などのプリン体が多く含まれている食べ物を制限すべきと言われていたが、かならずしも重要ではない。


(痛風に使用不可の医薬品)
  • [アデニン][イノシン][ザルシタビン][トラセミド][ニセルトロール][ヒドロクロロチアジド][ピラジナミド][フロセミド]







<1>血中尿酸・・・・・・高値
<2>尿酸排泄量・・・・減少
<3>WBC・・・・・・・・増加
<4>α2ーグロブリン・・・増加
<5>CRP・・・・・・・・:( +)

ライフスタイルが原因
  1. 水分が不足→「栄養素
  2. 発汗
  3. 肥満
  4. 激しい運動…運動時間ではなく、強さに関係する。
    • 「健康な人に激しい運動(2~3分)後、ウイスキーをダブル・・2倍上昇。」
  5. 多量の飲酒
    • 1~2時間後に、尿酸値がUP。
    • アルコールに強い人ほど、尿酸値が上昇。
    • アルコールを分解するときにプリン体ができる
  6. プリン体の食べ過ぎ
    • 内臓・背の青い魚・エビなどに多い。食べても良いが、食べ過ぎない。
    • 果糖を分解するときにプリン体ができる
    • 砂糖はブドウ糖と果糖が半々。ケーキなどの食べ過ぎはプリン体が多すぎる。

(副作用で痛風に)






(米国リウマチ学会痛風診断基準、1977)

<1>尿酸塩結晶が関節液中に存在すること。・・・→尿酸値

<2>痛風結節の証明。

<3>以下の項目のうち6項目以上を満たすこと。
  (イ)1回以上の急性関節炎の既往があること。
  (ロ)24時間以内に炎症がピークに達する。
  (ハ)単関節炎である。
  (ニ)関節の発赤がある。
  (ホ)母趾基関節の疼痛または腫脹がある。
  (ヘ)片側の母趾基関節の病変である。
  (ト)片側の足根関節の病変である。
  (チ)痛風結節(確診または疑診)がある。
  (ヌ)血清尿酸値の上昇がある。
  (ル)X線上の非対称性腫脹がある。
  (オ)発作の完全な寛解がある。










遺伝子発見
  • 2009年、激しい関節痛が起きる痛風のリスクを高める遺伝子を、松尾洋孝防衛医大助教と高田龍平東京大助教らが発見し、米科学誌に発表。
    尿酸を排出するポンプに関わる遺伝子で、変異がある人は変異がない人に比べて約26倍も罹患しやすい。
    研究チームは、細胞の外に薬物などを排出するポンプの役割を果たすタンパク質『ABCG2』に注目。このタンパク質が腎臓や腸で、尿酸を尿などに排出することを見つけた。
    痛風財団理事長である理化学研究所ゲノム医科学研究センターの鎌谷直之センター長は“多くの痛風遺伝子が見つかっており、これらが組み合わさって体質の違いを生み出すと考えられる”と説明。

遺伝子変異
  • 2013年、防衛医科大学の松尾洋隆講師らのグループは、20代以下の痛風患者の9割に遺伝子変異があることを突き止めた。変異がある人は、健常者の約22倍痛風発症リスクが高い。
  • 「ABCG2」という遺伝子に変異があると、腸管から尿酸を排泄する機能が低下し痛風になりやすいことはすでに知られていた。
  • 研究グループは大阪府と東京都にある病院の男性痛風患者705人を対象に遺伝子に変異があるかどうか調べた。
  • 20代以下で痛風を発症した患者約100人の9割にABCG2に変異があった。
  • 遺伝子の変異はどの年代でも痛風の発症リスクを高めるが、年齢層が低いほど発症リスクが高い。
  • 東京薬科大学、東京大学との共同研究で、英科学誌サイエンチフィック・リポーツ(電子版)に掲載。

SNP(一塩基多型)
  • 2015年防衛医科大学の松尾洋隆講師、久留米大学、国立遺伝学研究所のグループは、痛風と診断された患者945人と健常者1213人の遺伝情報を比べた。
  • 遺伝子多型を調べたところ、発症との関連が疑われる16カ所の多型が見つかった。
  • さらに、痛風患者1048人、健常者1334人でも調べたところ、5カ所で発症に関係していると特定できた。
  • 多型が見つかった「ABCG2」と呼ぶ遺伝子は尿酸を体外へ排泄する役目を担い、「SLC2A9」遺伝子は尿に含まれる尿酸を取りだして得k津駅に戻す働きをする。

酒に強い人のリスク
  • 2017年、防衛医科大学校の松尾洋孝講師、崎山真幸医官、中山昌喜医官の研究チームは、お酒に強い遺伝子を持つ人は、飲酒しなくても痛風の発症リスクが高いことを突き止めた。
  • 研究チームは、アルコールを体内で分解する工程で働く遺伝子「ALDH2」に注目。
  • ALDH2(遺伝子)がお酒に強いタイプだと、痛風の発症リスクは2.27倍になることが知られている。
  • 月に1回もお酒を飲まない人を対象に解析。


尿酸値を引き上げる要因
<1>飲酒
  • 「アルコールは尿酸値を上げるだけでなく、排泄機能を低下させる作用があるので、2倍のダメージがある。さらに運動後にアルコールを飲むと尿酸値は急激に上昇する。ビールはプリン体が多いため、さらに悪条件が重なる。」
    「アルコール自体がプリン体の生成を促進させる」
<2>肉中心の食生活。
<3>肥満。
<4>ストレス。

痛風防止の5ヵ条
1.尿を1日2000cc以上出す。
  普通の人=1000~1500cc/日
  尿量減少=500cc以下/日
2.肥満を防止する(総カロリーを抑える)。
3.アルコールは、ほどほどに。日本酒1日1合までが目安。
4.適度な運動。ゆっくりした運動(有酸素運動)。
5.バランスの良い食事:プリン体が入っていてもかまわない


<1>尿酸結石(腎石)
<2>糖尿病
<3>肥満症
<4>高血圧症
<5>動脈硬化症
<6>尿毒症




「痛風は血液中の尿酸が増えると起こる病気で、結合組織や軟骨・皮膚・関節などに尿酸塩が沈着すると痛み発作や結節を生じる。
古典的な痛風に比べ、薬剤性の痛風には若干の特徴がある。
<1>普通の痛風は男性がかかりやすく、<足指の関節>が侵されやすいのに対し、
<2>薬剤性の痛風は女性に多く、<手指の関節>に現れやすい。
<3>予防は、水分を十分に取り、尿酸を下げる薬を使用することである。

  1. 「血液の尿酸値を高める薬なら、どれも痛風の原因となるが、一番有名なのは[サイアザイド系利尿剤]によるものだ。
    • 利尿剤使用中の高血圧患者は・・・・非使用者に比べて、約2倍痛風になりやすい。
  2. 臓器移植後や免疫性の病気の治療に使われる[シクロスポリン]
  3. 「抗結核薬の[ピラジナミド]や[エタンブトール]、
    潰瘍治療薬の[
    オメプラゾール]も尿酸値を高める。
白血病などの治療に使われる細胞毒性の薬も腎臓での尿酸排泄を抑えたり、腎不全を起こすことによって尿酸値を高くし、痛風を引き起こす。」


pseudogout(偽性痛風)
=ピロリン酸カルシウム沈着症

カルシウム・ピロホスフェイト・ジヒドレト(CPDD)結晶の関節内への沈着による急性ないし慢性炎症性関節症で、軟骨石灰化とその滑液内結晶の存在が特徴。
急性発作のときに偽痛風と呼ばれる





西洋薬




[コルヒチン]・・・・
発作時の特効薬はコルヒチンであるが、この薬物には多核白血球を抑制する作用もあり、ベーチェット病にも使われる。
痛風予防薬として血中尿酸レベルを低下させる目的でキサンチンオキシダーゼによる尿酸の生合成抑制や、尿団の排泄を促進する薬剤がある
非ステロイド性抗炎症薬
副腎皮質ホルモン

尿





尿酸
排泄
促進薬
プロベネシド 「プロペネシド」「ペネシッド」
ベンズブロマロン 「ウロリーブ」「ガウトマロン」「キランガ」「トレビアノーム」「ナーカリシン」「ブロマノーム」「ベンズマロン」「ムイロジン」「ユリノーム」「ラウナンス」
尿酸
生成
阻害薬
アロプリノール 「アイディト」「アデノック」「アノプロリン」「アプリノール」「アリスメット」「アロシトール」「アロチーム」「アロック」「アロプリノール」「アロプレックス」「アロリン」「アンジーフ」「ケタンリフト」「lケトブンA」「サイトックD」「ザイロリック」「サロベール」「タナカルミン」「ノイファン」「プロデック」「マサトン」「ミニプラノール」「モナーク」「ユーリック」「リボール」
尿アルカリ化薬 合剤 [ウラリット]




高尿酸血症・痛風の治療薬 (尿酸値の低減)
尿酸生成阻害薬
  • アロプリノール(1969年発売)
  • フェブキソスタット(2009年承認申請)
尿酸排泄促進薬
おもな痛風発作 (関節炎)に用いる
非ステロイド性抗炎症薬
  • インドメタシン(1974年発売)
  • ナプロキセン(1978年発売)
  • プラノプロフェン(1988年)
  • イキサプロジン(1985年)
副腎皮質ステロイド
  • プレドニゾロン(1958年発売)
おもな痛風発作予防薬
白血球活性抑制
  • コルヒチン(1964年発売)











副作用で6人死亡
「痛風治療薬「ベンズブロマロン」(商品名:ユリノームなど)を投与された患者8人が、急激に肝臓の機能が低下する劇症肝炎 を起こし、うち6人が死亡したことが分かり、厚生省は23日、製造元の鳥居薬品など10社に対し、医療機関向けに緊急安全情報を出して注意喚起するよう指示した。
投与開始前に肝臓検査を実施し、肝障害がないことを確認することを求め、肝障害のある患者には使用禁止とした。





(一般名:フェブキソスタット)
2011年、製造承認。40年ぶりの新薬。
従来の薬剤と異なる基本構造で、腎・肝機能が低下した患者にも投与できる。
体内で尿酸生成を阻害する。
1日1回の錠剤服用で血中の尿酸濃度を下げる。









痛風による炎症
仕組みを解明
  • 2013年、大阪大学の審良静男教授と斎藤達哉准教授らは痛風に伴う炎症が起こる仕組みを解明した。
  • 体内の反応経路が判明し、複数の鍵となる物質も見つかった。
  • 成果はネイチャー・イミュノロジー(電子版)に掲載。
  • 痛風は体内にたまる尿酸の結晶を掃除役の細胞が食べ、細胞内の微小器官が壊れて強い炎症が起きる。
  • 研究チームは酵素「SIRT2」に炎症を抑える役割があり、この活動が低下すると炎症につながることを見つけた。
  • 細胞内の微小器官が傷つくと酵素の働きを促す物質が減るという。
  • 細胞実験でSIRT2を抑えると、炎症を促す物質は1.5倍以上に増えた。











サルやチンパンジーは痛風にかからない
尿酸を効率よく分解する酵素を持っているためで、人間は進化の過程で、この酵素を無くし、尿酸を残す道を選んだ。

尿酸活性酸素と反応して毒性を弱める作用もあるため寿命が延びる。
それと引き換えに痛風というリスクを負った。






高尿酸血症
尿酸
回帰性リウマチ
関節痛
関節炎
肥満
高血圧
多発性関節炎









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