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広汎性血管内凝固(DIC)
播種性血管内凝固




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出血
おけつ


広汎性血管内凝固
(DIC)Disseminated Intravascular Coagulation

播種性血管内凝固症候群
=汎発性血管内凝固症。

全身の細小血管に血栓が形成された状態となること。



(DIC)の病態
種々の基礎疾患のもとに、何らかの因子が引き金となって細小血管内に微小血栓の多発をきたす症候群


(DIC)の原因
血小板や各種の凝固因子が消費されるために出血傾向がみられる。
又、微小血栓によって各種の臓器に虚血性の変化を生じる



(DIC)の症状
広汎性血管内凝固の症状

「あおあざができやすい」、

「鼻血」、

「歯ぐきの出血」、

「血尿」、

「鮮血便」、

「目(結膜)の出血」などの出血症状に加えて、

「意識障害」、

「呼吸困難」、

「どうき」、

「息切れ」、

「尿が出なくなる」、

「黄疸」

などの臓器症状が持続あるいは急激に悪化する



(DIC)の検査
広汎性血管内凝固の検査

血小板数・・・・・減少
プロトロンビン時間(PT)・・・・・延長
フィブリノゲン・・・・減少
赤沈・・・・・遅延
フィブリン分解産物(FDP)・・・増加
Dダイマー・・・・高値
TAT・・・・・・増加
ATⅢ・・・・・減少
PIC・・・・・・高値



播種性血管内凝固 (厚生労働省
英語名:Disseminated Intravascular Coagulation(DIC)
同義語:全身性凝固亢進障害、消費性凝固障害
血が著しく固まりやすくなることによる臓器の障害や血のかたまり(血栓)を溶かす過剰な生理的反応による著しい出血傾向をきたす「播種性血管内凝固」は、がん感染症などの悪化により引き起こされる場合があります。
治療の過程において、何らかのお薬を服用していて、次のような症状がみられた場合には、放置せずに、ただちに医師・薬剤師に連絡してください
  • あおアザができやすい」、
  • 「鼻血」、
  • 「歯ぐきの出血」、
  • 「血尿」、
  • 「鮮血便」、
  • 「目(結膜)の出血」
などの出血症状に加えて、 などの臓器症状が持続あるいは急激に悪化する





1.播種性血管内凝固とは?
  • 播種性血管内凝固(DIC)とは、主な症状として、出血しやすくなる、また、全身の微小な血管の障害及び血管がつまることにより臓器に障害が現れます。症状が重くなると、ショックやまれに溶血性貧血をともないます。
    なお、DIC の発症は通常の医薬品の副作用と異なり、がん、重症の感染症など非常に重い病気を持つ患者に発症することが多く、主に入院患者で状態の悪化に伴い発症することが多いと考えられています。したがって、多くの抗生物質や抗がん剤に関する副作用報告がありますが、必ずしもこれらの全てがDIC の原因であるとは言えません。






DIC診断基準(1988:厚生省) 得点
基礎疾患                             あり
なし



出血症状 あり
なし
臓器症状 あり
なし



血清FDP値
(µg/mL) 
 40≦
20≦ <40
10≦ <20
 10>
血小板数
(×103/µL) <注1>
 50≧
80≧ >50
120≧ >80
120<
血漿フィブリノゲン濃度
(mg/dL)
100≧
150≧ >100
150<
プロトロンビン時間
時間比(正常対照値で割った値))
1.67≦
1.25≦ <1.67
1.25>


<注2>
7点以上 DIC
6点 DICの疑い<注3>
5点以下 DICの可能性少ない
②白血病・
<注1>に該当する疾患
4点以上 DIC
3点 DICの疑い<注3>
2点 DICの可能性少ない
診断のための補助的検査成績と所見
①可溶性フィブリンモノマー陽性
②D-ダイマーの高値
③トロンビン・アンチトロンビンⅢ複合体の高値
④プラスミン・α2プラスミンインヒビター複合体の高値
⑤病態の進展に伴う得点の増加傾向の出現、とくに数日内での血小板数あるいはフィブリノゲンの急激な減少傾向かいしFDPの急激な増加傾向の出現
⑥抗凝固療法による改善
<注1>
白血病及び類縁疾患、再生不良性貧血、抗腫瘍剤投与後など骨髄巨核球減少が顕著で、高度の血小板減少をみる場合は血小板数および出血症状の項目は0点とし、判定はⅣ②に従う。
<注2>
基礎疾患が肝疾患の場合は以下のように扱う
a)肝硬変及び肝硬変に近い病態の慢性肝炎の場合は、総得点から3点減点した上でⅣ①の基準に従う
b)劇症肝炎及び上記を除く肝疾患の場合は、本診断基準をそのまま適用する。
<注3>
DICの疑われる患者でⅤ、診断のための補助的検査成績と所見うのうち2項目以上満たせばDICと判定する
除外規定
1)本診断基準は新生児、産科領域のDICの診断には適用しない
2)本診断基準は劇症肝炎のDICの診断には適用しない




2.早期発見と早期対応のポイント
がん、重症の感染症などの患者さんで、
  • 「あおあざができやすい」、
  • 「鼻血」、
  • 「歯ぐきの出血」、
  • 「血尿」、
  • 「鮮血便」、
  • 「目(結膜)の出血」
などの出血症状に加えて、
  • 「意識障害」、
  • 「呼吸困難」、
  • 「どうき」、
  • 「息切れ」、
  • 「尿が出なくなる」、
  • 「黄疸」
などの臓器症状が持続あるいは急激に悪化する場合には、放置せずに、ただちに医師・薬剤師に連絡してください。
(1)早期に認められる症状
医薬品の服用後に、
  • 皮下出血斑、鼻血、口腔内出血、血尿、下血、結膜出血等の出血症状、
  • 意識障害、呼吸困難、動悸や息切れ乏尿黄疸などの臓器症状
が持続、あるいは急激に悪化したような場合には、播種性血管内凝固(DIC)を疑い確定診断のための検査を行う

しかし、
臨床症状の発現前に、赤血球沈降速度(赤沈)の減少、血小板数の減少、フィブリノゲン分解産物(FDP)やD-dimer(血液凝固時に形成されるfibrin の重合体が線溶系の働きで分解した時に産生されるfibrin fragment)等の増加を定期的にチェックし、臨床検査により早期診断することが望まれる

また、相談、診察の際には、服用した医薬品の種類、服用後にどのくらい経っているのかなどを確認する

(2)好発時期
医薬品投与後すぐに発症するもの、
サイトカイン製剤や抗がん剤などのように1~数日経ってから顕在化するもの、
あるいは薬剤性の骨髄抑制による感染症による場合など1 週間前後してから出現するものまで、種々の場合がある

(3)患者側のリスク因子
この点を明らかにした報告はないが、アンチトロンビン、プロテインC、プロテインS、トロンボモジュリンなどの防御因子の低下を起こす病態であり、先天性血栓性素因、肝硬変患者はDIC を発症しやすいと考えられている。
また、敗血症、固形癌、造血器腫瘍及び産科疾患はDIC 基礎疾患であり、高頻度にDIC を発症しやすい病態である。こういった病態において、ある種の医薬品がさらにDIC の発症頻度を増加させる可能性がある

(4)投薬上のリスク因子
L-アスパラギナーゼなどの抗がん剤は、長期投与された場合、投与期間に依存してDIC の発症頻度は増加する。また、不適合輸血などは投与量に依存してDIC の重症度を上げる。活性化凝固第Ⅶ因子(FVIIa)は投与後早期にDIC を合併する可能性がある。

(5)患者もしくは家族等が早期に認識しうる症状
採血・注射部位からの出血、
皮下出血斑、血尿、下血、喀血、貧血など、種々の出血症状が見られる。
また、意識障害、めまい、呼吸困難、乏尿、黄疸、全身倦怠感などの血栓症状が見られる。

(6)早期発見に必要な検査と実施時期
赤沈の減少、
血小板数の減少、
FDP やD-dimer
等の増加を定期的にチェックし、臨床検査により早期診断することが望まれる。採血の時期は投与翌日、2 日後、3 日後が望ましい。






2.副作用の概要
DIC は著しい凝固亢進による血栓傾向により、呼吸器系、泌尿器系、循環器系などの臓器障害をきたすとともに、血栓形成に伴う凝固因子や血小板の消費性減少や、過剰な生理的血栓溶解反応により、著しい出血傾向をきたす病態である。多くは、感染症や悪性腫瘍に合併する。
著しい出血傾向がみられる場合も、抗凝固療法を行う必要がある。

(1)自覚的症状
主な症状として、出血傾向、全身性の微小血管の障害ならびに閉塞による臓器障害(進行すると多臓器不全に至る)をきたし、重症化するとショックやまれに溶血性貧血を呈する。
出血傾向には、創部や穿刺部の出血、皮下出血斑、血尿、血腫(疼痛)、消化管出血(腹痛)、脳出血(頭痛)、肺出血(息切れ)、腹腔内出血(腹痛)など、種々の出血症状が見られる。
臓器障害も、中枢神経障害(めまい、意識障害)、循環器系の障害(息切れ、動悸)、呼吸器系障害(息切れ)、消化管の障害(腹痛、下血)、腎臓の障害(乏尿)などが見られる。播種性血管内凝固が進行すると、多臓器不全に発展し、死に至る可能性のある予後不良な病態である。

(2)他覚的症状(所見)
出血傾向には、創部や穿刺部の出血、皮下出血斑、血尿、血腫、消化管出血、脳出血、肺出血、腹腔内出血など、種々の出血症状が見られる。臓器障害も、中枢神経障害(意識障害)、循環器系の障害(頻脈、血圧低下)、呼吸器系障害(呼吸促迫)、消化管の障害(イレウス、黄疸)、腎臓の障害(浮腫)などが見られる。

(3)臨床検査値
血小板数の低下、フィブリンならびにフィブリノゲン分解産物(FDP)やD-dimer の増加、フィブリノゲンの低下、プロトロンビン時間(PT)の延長、アンチトロンビンの低下、トロンボモジュリン(TM)の増加、可溶性フィブリン(SF)の増加、トロンビン-アンチトロンビン複合体(TAT)の増加、プラスミン-プラスミンインヒビター複合体(PPIC)の増加などがある。

(4)画像診断検査
特異性はなし。

(5)病理検査所見
微小血管内血栓が病態の主体であるが、剖検時には二次線溶により溶解していることが多く、微小血栓の証明は困難である。血管内皮細胞障害も主体的病変であるが、現在のところ臨床的に診断するのは困難である。

(6)発症機序
がん、重症の感染症などの患者において、主に入院患者で全身状態の悪化に伴い発症することが多く、その発症の要因の1つとして医薬品によるものが考えられる。これらの病態では、単球や血管内皮細胞などが活性化され、組織因子(TF)などの過剰産生により凝固系の活性化が起こり、さらに、アンチトロンビン、プロテインC、プロテインS、トロンボモジュリンなどの防御因子の低下、過剰な二次線溶の亢進や抑制が加わると、著明な出血傾向あるいは血栓傾向に伴う臓器障害を呈する。
1)活性化凝固因子(トロンビン、FVIIa、プロトロンビン複合体(PCC)、活性化プロトロンビン複合体(APCC)など):大量に投与されると凝固系カスケードがその下流から活性化され(トロンビン→FⅠ、FVIIa→FX、PCC,APCC→FX,FⅡ,FⅠ)、数時間後には腎不全や血圧低下などの血栓症状が発現する。
2)腫瘍細胞の大量崩壊(種々の抗がん剤など):血中あるいは組織中に大量の腫瘍細胞が存在すると、強力な抗がん剤により腫瘍細胞が大量に崩壊し、腫瘍細胞中の組織因子(TF)やプラスミノゲンアクチベーター(PA)が血中に放出される。放出されたTF はFⅦを活性化して血栓形成を、PA はプラスミノゲンを活性化して出血傾向をきたす。
3)肝機能障害、血管内皮細胞障害、臓器障害(L-アスパラギナーゼなどの抗がん剤、抗菌薬など):肝機能障害などにより低フィブリノゲン血症となり、出血傾向をきたす。また、詳細な機序はわかっていないが、アンチトロンビンなどの低下や血管内皮細胞障害などにより、血栓症やそれに起因する臓器障害をきたして、DIC に至る。
4)骨髄抑制や耐性菌の出現などによる感染症を経て(抗がん剤、抗菌薬、免疫抑制剤など):骨髄抑制により白血球数が低下し、それが重篤化ならびに長期化すると日和見感染を起こす。この場合、敗血症を合併しやすく、単球・マクロファージなどが活性化されて、TF や炎症性サイトカインが産生されることにより発症する。
5)二次線溶の抑制(トラネキサム酸など):もともとDIC 傾向があり、二次線溶亢進と凝固亢進の両者のバランスがとれている患者に、トラネキサム酸などの線溶系を抑制する薬剤を投与すると、血栓溶解が起こらないために血栓症が出現し、進行するとDIC に進展する。
6)溶血:溶血により、血小板、凝固系、補体系などが活性化され、血栓傾向を呈し、進行するとDIC に進展する。






3.副作用の判別基準(判別方法)
プロトロンビン時間、フィブリノゲン、FDP、血小板数、出血症状、臓器症状ならびに基礎疾患をスコアリングするDIC 診断基準(厚生省DIC 研究班1988 参照)にてほぼ判別可能と考えられるが、早期のものや非定型なものについては、専門医への相談が必要である。また、感染症を伴うDIC では、フィブリノゲンは低下しない場合がある。
DIC は急激な経過を取ることが多く、重篤な臓器障害を併発することも多いので、常にDIC の発症に注意して診療にあたる必要がある。




4.判別が必要な疾患と判別方法
(1) 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)
  • ADAMTS13(von Willbrand 因子分解酵素)などの異常により発症する、微小血管傷害性の溶血性
    貧血、動揺性神経症状、消耗性血小板減少を主徴とする疾患で、全身性の微小血栓の形成が主な病態。溶血性貧血やADAMTS13 の低下などにより診断可能

(2) ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)
  • ヘパリンの投与により、血小板から放出される血小板第4 因子(PF4)とヘパリンの複合体に対する抗体(HIT 抗体)ができることにより発症する。ヘパリンの作用が消失し、HIT 抗体により血小板凝集が亢進して、消耗性に血小板は低下して、逆に血栓形成が起こる。HIT 抗体やヘパリン添加による血小板凝集の亢進を証明することにより、診断可能

(3)
敗血症や固形癌、白血病などのDIC 基礎疾患:
  • DIC 診断基準で診断可能。





5.治療方法
医薬品の副作用による血栓症が疑われた場合には、速やかに疑われた医薬品を中止する。

また、血液専門医と相談しながら抗凝固療法などを行う。

主な使用医薬品は、合成プロテアーゼインヒビター(メシル酸ガベキサートやメシル酸ナフモスタット)、ヘパリン類(未分画ヘパリン、ダルテパリンナトリウム、ダナパロイドナトリウム)、アンチトロンビンなどの投与が主となる。







典型的症例概要
【症例】10 歳代、男性、血友病B

【主訴】頭痛、吐き気(硬膜下血腫による)
皮下出血斑、採血部位の止血困難、頭痛、嘔吐、意識混濁(DICによる)
【既往歴】血友病B(FⅨ 1%以下)で、凝固第Ⅸ因子加熱製剤(PCC)の投与を受けていた。
【現病歴】路上で不良グループにからまれ、頭部を強打した。数時間後頭痛、吐き気が出現したため、緊急入院となった。

【入院時所見】体重63kg、頭部外観正常、意識清明、血圧90/40 mmHg、瞳孔不同(-)、対光反射(+)、項部硬直(-)、四肢麻痺(-)。頭部CT にて、左側頭葉にクモ膜嚢胞(arachnoidcyst)および硬膜下血腫を認めた。
【入院時経過】ただちに、脳圧減圧療法、PCC 20~80 U/kg を8 時間ごとに輸注され、第Ⅸ因子レベルを100%程度に維持された。入院第2 日目より、皮下出血斑や採血部位の止血困難が出
現し、APTT、PT 延長、フィブリノゲン減少、FDP 増加より、PCC 投与によるDIC と診断された。さらに、頭痛、嘔吐、意識混濁が出現し、メシル酸ガベキサート(FOY)、ヘパリンならびに新鮮凍結血漿(FFP)の投与が行われた。止血学的異常の改善がみられた後、緊急開頭減圧術が行われ、血腫も除去された。その後、全身痙攣、意識状態の増悪などを繰り返しながらも、徐々に意識状態は改善した。PCC の減量を行い、術後18 日目には意識清明になり、頭部CT 所見ならびにDIC は改善を示した。






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